心律失常的治療

心律失常的藥物治療

并不是所有的心律失常都需要應(yīng)用抗心律失常藥物，大多無癥狀、不影響患者生活質(zhì)量的心律失常，是不需要藥物干預(yù)的，如期前收縮、短暫的非持續(xù)性心動過速、一度房室傳導(dǎo)阻滯等。但如果患者存在明顯癥狀，或心律失常可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，誘發(fā)致命危險，則需要針對性應(yīng)用抗心律失常藥物。

抗心律失常藥物需要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。治療前應(yīng)了解患者是否存可誘發(fā)心律失常的因素，如心肌缺血、心肌炎、心肌病、體內(nèi)離子紊亂、甲狀腺疾病，或部分藥物副作用等，如有應(yīng)盡量先糾正病因。抗心律失常藥物主要是為了終止心律失常發(fā)作，或減少心動過速復(fù)發(fā)，從而改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。但也存在一些不良反應(yīng)，包括心功能下降、誘發(fā)新的心律失常和對全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。目前臨床上常用的抗心律失常藥物包括利多卡因、美西律、普羅帕酮、B受體阻滯劑、胺碘酮、維拉帕米、腺苷、伊布利特、決奈達隆、洋地黃類藥物、伊伐布雷定等，在用藥期間需監(jiān)測心率、血壓變化，以及其他臟器系統(tǒng)的不適癥狀，并定期到醫(yī)院隨診，復(fù)查化驗、心電圖、動態(tài)心電圖等。

心房撲動和心房顫動的患者，由于心房有效收縮喪失，血液在左心房／左心耳處形成渦流，形成血栓，導(dǎo)致腦和外周器官栓塞風(fēng)險明顯升高。一旦出現(xiàn)腦栓塞會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至致命。因此，抗凝治療是此類患者藥物治療的重要組成。臨床上會先對患者進行血栓栓塞風(fēng)險的評估和分層，再進行抗凝治療。以往常用華法林抗凝，需定期抽血監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以保證治療的有效性和安全性；現(xiàn)今多選用新型口服抗凝藥物，如達比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等，不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，食物和其他藥物對其影響較小，安全性較高。在抗凝治療期間患者的出血風(fēng)險會相對增加，需密切觀察是否存在皮膚瘀斑、牙齦出血、結(jié)膜出血、血尿、黑便等情況，一旦出現(xiàn)需及時就醫(yī)。

心律失常的電復(fù)律治療

電復(fù)律是指在患者出現(xiàn)心律失常后，通過除顫儀經(jīng)兩個電極板將一定強度的電流通過心臟，使全部或絕大部分心肌的電活動瞬間重啟，正常的心臟起搏點（竇房結(jié)）會重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，從而使心臟恢復(fù)正常節(jié)律。根據(jù)電復(fù)律時是否識別心肌電活動周期，將電復(fù)律分為同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律。大多心律失常采用同步電復(fù)律，但室顫患者無心動周期，臨床上采用非同步電復(fù)律。電復(fù)律適應(yīng)證主要分為兩大類：各種嚴(yán)重甚至危及生命的惡性心律失常；各種持續(xù)時間較長、藥物治療無效的快速型心律失常。①惡性室性心律失常，包括室顫和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，一旦發(fā)生應(yīng)立即采用電復(fù)律治療。②房撲和房顫，專科醫(yī)生進行評估后可采用電復(fù)律進行治療，以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。但如果發(fā)病超過48小時，復(fù)律前需抗凝治療3周，待成功復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周；或行食管超聲心動圖除外心房血栓后再行復(fù)律，復(fù)律成功后仍有效抗凝治療4周。③室上性心動過速，絕大多數(shù)室上性心動過速不首選電復(fù)律治療，但如果其他治療不能糾正且出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、肺水腫，應(yīng)立即電復(fù)律。電復(fù)律是一種快速、安全、有效的治療措施，但仍存在一些并發(fā)癥，包括誘發(fā)新的心律失常、急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞、血清心肌酶增高及皮膚燒傷等。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是一種終止致命性心律失常的多功能電子裝置，埋于皮下，通過靜脈將電極置于心內(nèi)膜，可自動識別惡性心律失常，并通過電極放電進行電復(fù)律，第一時間終止惡性心律失常。ICD可以顯著降低心臟性猝死高危患者的死亡率，是預(yù)防心臟性猝死最有效方法。對已明確存在惡性心律失常的患者和惡性心律失常的高危人群，均應(yīng)考慮行ICD植入治療。

心律失常的起搏器治療

心臟起搏器是一種用于糾正緩慢性心律失常的多功能電子裝置，可分為臨時起搏器和永久起搏器。二者均是經(jīng)靜脈將電極置于右心腔的心內(nèi)膜，通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動和收縮，以模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)。臨時起搏器的體積較強大，機器位于體外，一般應(yīng)用于可逆的緩慢性心律失常，或用于永久起搏器植入前的過渡。不可逆的緩慢性心律失常則需植入永久起搏器，其體積較小，埋于皮下，可識別患者心律情況，并根據(jù)預(yù)設(shè)程序進行起搏治療。常見的緩慢型心律失常包括竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等，其常見癥狀包括頭暈、胸悶、氣短，嚴(yán)重時可出現(xiàn)黑蒙、暈厥，甚至猝死，此類患者應(yīng)及時就醫(yī)治療。心臟永久起搏器植入是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，傷口僅3～4厘米，次日即可下地活動，1周后即可出院。術(shù)后患者需定期進行隨訪，主要是為了評估和優(yōu)化起搏器的系統(tǒng)性能并預(yù)測電池壽命。早期需要1至3個月隨訪1次，此后每年需要隨訪1～2次；如出現(xiàn)電池耗竭征象，則需1～3個月隨訪1次。植入起搏器后需避免接觸、靠近強磁場和高壓電場所，但家庭用電一般不影響起搏器工作。目前已有抗核磁心臟起搏器，植入后患者可以接受核磁檢查。

隨著科技的進步，起搏器也逐漸小型化、輕便化，目前世界上最小、最先進的無導(dǎo)線心臟起搏器（Micra），俗稱膠囊起搏器，重量僅僅1.75克，體積如感冒膠囊大小，通過股靜脈血管直接植入心腔內(nèi)，無導(dǎo)線，無切口，無囊袋，使得手術(shù)難度更小，并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

當(dāng)今心臟起搏已從單純治療緩慢型心律失常，擴展到治療快速型心律失常、心力衰竭等領(lǐng)域，對減少病死率，改善病人的生存質(zhì)量起到了積極作用。如預(yù)防及治療長QT間期綜合征的惡性心律失常，輔助治療肥厚型心肌病、擴張型心肌病、頑固性心力衰竭等。心臟起搏器和ICD相結(jié)合的雙心室同步起搏，簡稱心臟再同步化治療（CRT-D），已成為心衰治療的一種重要方法，可進一步降低心衰病人死亡率。

心律失常的介入治療

心臟射頻消融是心內(nèi)科常見的微創(chuàng)介入治療，其通過穿刺動脈或靜脈將電極和消融導(dǎo)管置于心腔內(nèi)，先進行心腔內(nèi)電生理檢查，明確患者心臟內(nèi)的“異常放電點”或“異常傳導(dǎo)路徑”；再以此作為消融靶點，應(yīng)用導(dǎo)管頭端電極釋放射頻電流，使局部“異常”的心肌組織變性壞死，失去相應(yīng)的電生理作用，從而達到治療心律失常的目的。目前已成為快速型心律失常一種重要的治療方法，在部分快速型心律失常，如室上性心動過速、房性心動過速、房撲、房顫等患者中，已成為一線治療方法。對室速、室顫這類惡性心律失常，也可以進行射頻消融治療，但目前仍建議以ICD植入治療為主。心臟射頻消融治療總體上是安全有效的，但仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如誤傷希氏束、房室傳導(dǎo)阻滯，或心臟穿孔致心臟壓塞，但總體發(fā)生率極低。

房顫患者的射頻消融較為特殊，這類患者心臟內(nèi)的“異常放電點”較多，無法進行全部消融治療。但研究發(fā)現(xiàn)這些“異常放電點”多集中在左心房和肺靜脈交界區(qū)內(nèi)，所以對房顫的射頻消融是將肺靜脈周圍一圈的心肌組織全部進行消融，使其失去傳導(dǎo)電信號的能力，形成“隔離帶”，這樣即使肺靜脈內(nèi)有“異常放電”的出現(xiàn)，也無法傳導(dǎo)至整個心臟，達到治療目的。陣發(fā)性房顫患者射頻消融手術(shù)成功率約70%～80%，持續(xù)性或持久性房顫患者成功率約60%～70%，多次消融的成功率可達90%。

房顫患者如果不能耐受口服抗凝藥物，可以接受左心耳封堵術(shù)治療。這是預(yù)防房顫血栓的一種治療方法。房顫血栓的重要來源是左心耳，該治療通過封堵器將左心耳隔絕，以避免左心耳內(nèi)血栓形成，降低房顫患者因血栓栓塞引發(fā)長期殘疾或死亡的風(fēng)險。它可減少90%以上房顫栓塞的概率，避免長期服用抗凝藥物藥的不便和不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。