解說緩慢性心律失常

緩慢性心律失常指心搏緩慢，屬于不正常的心臟搏動，是臨床常見的心律失常，多見于老年人。根據發生部位，緩慢性心律失常可分為竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室逸搏心律、傳導阻滯（包括竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯）等。以下將對各種緩慢心律失常的原因、表現及如何處理分別予以介紹。

竇性緩慢性心律失常

1．竇性心動過緩人體心臟有一個叫竇房結的司令部，正常時可以規律地發出指令，引起整個心臟的搏動。竇性心動過緩就是竇房結發出的指令減少，導致每分鐘心搏的次數低于60次。一般經常鍛煉的運動員、老年人、體力勞動者或深度睡眠中會出現這種現象。還有甲狀腺功能減退、環境溫度比較低、使用一些降低心率的藥物或者是急性心梗，也會導致竇性心動過緩。患者可以沒有癥狀，也可表現為頭暈、乏力，嚴重的會出現喘不過氣來、胸口疼痛、眼前發黑或暈倒。

2．竇性停搏竇性停搏是指竇房結罷工了，導致心臟長時間停止搏動。為了避免心臟長時間停搏，心臟其他部位就被迫發出指令使心臟再次搏動，但此時心臟搏動就明顯減慢。竇性停搏可以發生在竇房結出現病變、急性下壁心肌梗死、腦血管意外等；此外，應用某些藥物亦可引起竇性停搏。病人會感覺到心臟有一段時間不跳動，長時間停頓后又可恢復竇性搏動。如果停頓時間過長，病人可發生黑蒙、暈厥甚至心搏驟停。頻繁發生竇性停搏是一種嚴重的心律失常，是竇房結功能衰竭的表現，必須給予治療，及時安裝人工心臟起搏器。

3．竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯就是竇房結發放的指令被攔截了。理論上可分為三度。但一度竇房傳導阻滯無法診斷。三度與上面說的竇性停搏很難區分，表現也類似。二度竇房傳導阻滯分為兩型：莫氏I型即文氏阻滯，心臟停搏的時間短于正常兩次心搏間期的兩倍；莫氏Ⅱ型阻滯時，心臟停搏的間期是正常兩次心搏間期的整數倍。竇房阻滯后心臟其他部位也可被迫發出指令使心臟產生緩慢的搏動。

4．病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征簡稱病竇綜合征，是由于竇房結及周圍病變引起竇房結無法發出指令或指令被攔截，是多種心律失常的綜合表現，主要以竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯為主，也可出現心搏減慢后繼發性心搏增快即心動過緩一心動過速綜合征（慢一快綜合征）。最常見原因是竇房結出現纖維化、心肌病、心肌炎和藥物等。病人可出現發作性頭暈、眼前發黑、心慌、乏力和運動耐力下降等；嚴重者可出現胸部疼痛、呼吸困難、短暫意識障礙或暈厥，甚至死亡。

一般來說，若病人無心動過緩相關的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察。對有癥狀的病態竇房結綜合征病人，應接受起搏器治療。慢一快綜合征病人起搏治療后，仍有心動過速發作，可同時應用藥物控制心搏增快。慢一快綜合征在快速型心律失常得到矯正后，其心搏減慢的表現可減輕甚至消失，部分病人可能無須安裝永久起搏器。

房室交界區性逸搏與心律

房室交界區是在竇房結以下的另外一個潛在的能發放沖動的起搏部位，正常情況下不會發出指令。下列情況時，它會代替竇房結發號指令：由于竇房結發出指令的太慢，低于房室交界區的發放指令的速度；由于被攔截，竇房結的指令不能下傳，房室交界區就會發放指令，產生房室交界區逸搏與心律。房室交界區性逸搏的頻率通常為每分鐘40～60次。與顯著的竇性心動過緩或房室阻滯有關，同時也是避免發生心臟停搏的生理保護機制。一般無須治療。并發嚴重的心動過緩時可考慮起搏治療。

室性逸搏心律

心室逸搏是由心室內發放指令引起的心臟跳動。心室連續發放3次或3次以上的指令引起的心臟搏動稱為室性逸搏心律，心率每分鐘30～40次以下，心律規則或不規則。有的病人血液中鉀離子明顯升高或者藥物中毒會出現室性逸搏心律，另外臨終前患者也可出現這種心律失常。

高血鉀或臨終前的室性逸搏心律，心搏極慢而不規則，心排血量顯著下降，可出現低血壓、抽搐甚至意識喪失，主要是根據當時的癥狀緊急治療。可在心外按壓的基礎上靜脈滴注提升心率的藥物，降低血液中鉀離子的濃度，等。高度或三度房室傳導阻滯（詳見“房室傳導阻滯”）的心室逸搏心律，需人工心臟起搏器治療。

心臟傳導阻滯

心臟傳導阻滯是指指令在心臟傳導中發生減慢或被攔截。按發生部位分為竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯。竇房傳導阻滯在前面已經介紹，這里主要介紹房室傳導阻滯和室內傳導阻滯。

房室傳導阻滯

房室傳導阻滯是指令自心房到心室的傳導減慢、間斷或完全被攔截。房室傳導阻滯是心臟傳導阻滯中最常見的一種。可能是永久性的，也可為一時性的。具體原因有心臟房室交界區退化變性、心肌缺血；可能與血壓和血糖水平升高有關；還有部分患者當頭部位置改變引起頸部壓力改變時，也會誘發嚴重的房室傳導阻滯；藥物也可能會導致房室傳導阻滯。

一度房室阻滯病人通常無不適。二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。三度房室阻滯的癥狀取決于心搏的快慢與伴隨病變，病人可能出現疲倦、乏力、頭暈、胸痛或呼吸困難。房室阻滯因心室率過慢導致腦缺血，病人可出現暫時性意識喪失，甚至抽搐，嚴重者可致死亡。

應針對不同的病因進行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無須特殊治療。大多數情況下，誘發因素被糾正或停用相關藥物后，癥狀就會減輕，或至少可部分逆轉。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，甚至抽搐、暈倒發作者，藥物提升心率治療無效，應給予起搏治療。

室內傳導阻滯

室內傳導阻滯是指令傳導至希氏束分支以下部位時被阻斷，一般分為左、右束支阻滯及左前分支、左后分支阻滯。右束支阻滯較為常見，可見于正常人，也可發生在有高血壓或心臟病的病人中。左束支阻滯常需要引起警惕，一旦是新近出現的，就應該警惕是否有急性心肌梗死的可能。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯則較為少見。單支、雙支阻滯通常無臨床癥狀，而左束支傳導阻滯患者由于心臟搏動不協調或者合并潛在的心肌病，可能出現心力衰竭（如呼吸困難）。完全性三分支阻滯的臨床表現與三度房室阻滯相同。

慢性單側束支傳導阻滯的病人如無癥狀，無須接受治療。雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進展為三度房室阻滯，但是否一定發生以及何時發生均難以預料，不必常規預防性起搏器治療。急性前壁心肌梗死發生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯，伴暈厥或抽搐發作者，應及早考慮心臟起搏治療。

心動過緩臨床表現多樣。患者可無癥狀，輕者可出現疲倦、乏力、頭暈、心慌和運動耐量下降；重者可表現為暈倒、眼前發黑、呼吸可能或抽搐，甚至因心臟停搏或者繼發心室顫動而導致死亡。治療緩慢性心律失常時，首先應盡可能地明確病因，糾正可逆因素；對有癥狀的患者若藥物治療無效，則需植入臨時或永久心臟起搏器。