正確認(rèn)識(shí)散瞳驗(yàn)光

梅穎

在門診中，每次建議孩子做散瞳時(shí)，就有不少家長會(huì)問：孩子配鏡一定要散瞳驗(yàn)光嗎？快散和慢散，用哪個(gè)結(jié)果配鏡更合適？散瞳藥對(duì)眼睛究竟有沒有影響……針對(duì)孩子配鏡散瞳的相關(guān)問題，希望通過以下科普，緩解家長和孩子心中的疑慮。

1 配鏡一定要散瞳驗(yàn)光嗎？

有些觀點(diǎn)認(rèn)為，兒童驗(yàn)光并不應(yīng)該一刀切，應(yīng)先做視功能檢查（調(diào)節(jié)檢查），當(dāng)發(fā)現(xiàn)有調(diào)節(jié)異常、調(diào)節(jié)痙攣等情況時(shí)，才應(yīng)該去做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。對(duì)于沒有異常情況的孩子，可以充分霧視，以主覺驗(yàn)光為準(zhǔn)。事實(shí)上，我們主張兒童配鏡應(yīng)結(jié)合NRA、PRA的檢查，不一定非要睫狀肌麻痹驗(yàn)光。最好的方法是先做“小瞳驗(yàn)光”和視功能檢查，再根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步擴(kuò)瞳驗(yàn)光。如NRA檢查發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不能放松，則提示調(diào)節(jié)緊張，可考慮睫狀肌麻痹驗(yàn)光。但現(xiàn)實(shí)是，當(dāng)遇到需要規(guī)模化、批量的兒童驗(yàn)光時(shí)，一個(gè)驗(yàn)光師很難在一天內(nèi)高度集中地進(jìn)行數(shù)量龐大的驗(yàn)光和視功能檢查，且還能保證驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性。

所以，考慮到參差不齊的驗(yàn)光水平，我們認(rèn)為一刀切地以散瞳驗(yàn)光結(jié)果作為屈光發(fā)育檔案的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)更優(yōu)，更加可控。以上討論的僅僅是建立屈光發(fā)育檔案的驗(yàn)光標(biāo)準(zhǔn)，如果是針對(duì)配鏡，那么必須進(jìn)行散瞳驗(yàn)光。原因在于孩子的調(diào)節(jié)作用比較強(qiáng)，不同年齡調(diào)節(jié)力不同，年齡越小，調(diào)節(jié)力越強(qiáng)。在驗(yàn)光過程中，如果表現(xiàn)為調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣，睫狀肌則不能完全放松，這時(shí)就會(huì)造成額外的調(diào)節(jié)，繼而形成對(duì)驗(yàn)光的干擾；這種情況下，得出的度數(shù)（近視驗(yàn)光結(jié)果）會(huì)比實(shí)際高（如果配鏡，就會(huì)形成“過矯”，進(jìn)而促進(jìn)近視進(jìn)展），遠(yuǎn)視眼的驗(yàn)光結(jié)果則比實(shí)際低。所以，為了獲得更準(zhǔn)確的屈光度，通常會(huì)建議屈光不正孩子在充分麻痹睫狀肌后，再進(jìn)行驗(yàn)光檢查。

2 什么情況下必須做睫狀肌麻痹驗(yàn)光？

孩子年齡越小，調(diào)節(jié)力就會(huì)越強(qiáng)，一般來說，12歲以下的兒童在做屈光檔案建檔、確認(rèn)是否近視以及正式驗(yàn)配眼鏡時(shí)，都應(yīng)該做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。除此之外，有以下情況的孩子，也需要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光：

a. 矯正視力差或存在視力波動(dòng)；

b. 視網(wǎng)膜檢影結(jié)果不穩(wěn)定；

c. 檢影結(jié)果和主覺驗(yàn)光結(jié)果差異明顯；

d. 內(nèi)斜或內(nèi)隱斜明顯；

e. 視疲勞癥狀與屈光不正情況不相符合；

f. 高度遠(yuǎn)視或者高度散光（高度散光容易造成調(diào)節(jié)波動(dòng)、調(diào)節(jié)不穩(wěn)定）。

此外，需注意的是：

a. 年齡越小，調(diào)節(jié)越強(qiáng)，需要的睫狀肌麻痹劑作用也越強(qiáng)。一般8歲以下兒童，需要用強(qiáng)睫狀肌麻痹劑，如環(huán)噴托酯；

b. 對(duì)于散瞳藥劑，首選滴劑或者凝膠滴眼劑，次選膏劑。

3 快散和慢散應(yīng)該怎么選？

快散和慢散是日常生活中通俗的說法，專業(yè)表述應(yīng)為用強(qiáng)效的睫狀肌麻痹劑驗(yàn)光還是用一般的睫狀肌麻痹劑驗(yàn)光。理想的用于驗(yàn)光的睫狀肌麻痹劑應(yīng)具有以下特點(diǎn)：

a. 起效快；

b. 睫狀肌麻痹作用強(qiáng)；

c. 不良反應(yīng)少；

d. 恢復(fù)迅速；

e. 最好沒有散瞳效果（目前還沒有研發(fā)出只麻痹睫狀肌而無瞳孔散大作用的睫狀肌麻痹劑）。

眼科臨床工作中對(duì)兒童常用的睫狀肌麻痹藥物主要屬于M 型膽堿受體阻滯劑，包括：

a. 1%阿托品，長效睫狀肌麻痹劑，即平時(shí)說的“慢速散瞳驗(yàn)光或慢散”；

b. 托吡卡胺（或復(fù)方托吡卡胺與去氧腎上腺素的復(fù)方制劑），短效睫狀肌麻痹劑，即平時(shí)說的“快速散瞳驗(yàn)光或快散”的用藥；

c. 1%環(huán)噴托酯，一種人工合成的強(qiáng)力抗膽堿藥物，與托吡卡胺相似，屬于短效睫狀肌麻痹劑，但其睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺。其實(shí)對(duì)于一般近視，慢散和快散的差別并不大。只要眼睛沒有其他問題，如眼位異常、內(nèi)隱斜、外隱斜，而且斜度比較大，甚至是斜視等情況，那么快散或慢散均可。

4 散瞳驗(yàn)光對(duì)眼睛有哪些不良影響？

事實(shí)上，睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼的副作用非常少，發(fā)生率也非常低，即使有影響，大多的影響也是輕微的，隨著時(shí)間的推移，不良反應(yīng)都會(huì)自己痊愈。所以，散瞳驗(yàn)光實(shí)際對(duì)孩子的生活、視覺質(zhì)量都沒有影響，家長們也不必對(duì)兒童散瞳驗(yàn)光感到畏懼。

從文獻(xiàn)研究結(jié)果看（見表1和表2），托吡卡胺組的ADR（藥物不良反應(yīng)）最少，僅出現(xiàn)4例，癥狀比較輕微；而阿托品組全身不良反應(yīng)例數(shù)最多，主要表現(xiàn)為灼熱感、面部潮紅、口干、頭暈、惡心、皮疹、心悸等，未見過量中毒及過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)；環(huán)噴托酯組不良反應(yīng)較阿托品組輕微。雖未見環(huán)噴托酯藥品說明書上關(guān)于患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的不良反應(yīng)，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)引起注意。在眼部不良反應(yīng)中，所有的患兒均出現(xiàn)因瞳孔散大而視物模糊及畏光；其中，托吡卡胺組和環(huán)噴托酯組均在24小時(shí)后復(fù)查時(shí)瞳孔恢復(fù)后癥狀消失；而阿托品組在3 周后復(fù)查時(shí)瞳孔恢復(fù)后癥狀消失。

表1 3組全身ADR發(fā)生情況的比較

表2 3組眼部ADR發(fā)生情況的比較

5 散瞳驗(yàn)光藥劑的用藥規(guī)則和注意事項(xiàng)

a. 托吡卡胺適用于8歲以上單純近視，無特殊情況的兒童；

b. 環(huán)噴托酯是一種安全有效的睫狀肌麻痹藥，其睫狀肌麻痹作用起效快，麻痹效果與阿托品接近，作用持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)，可替代阿托品或托吡卡胺對(duì)6～12歲一般屈光不正非斜視兒童進(jìn)行驗(yàn)光，建議取代托吡卡胺；

c. 阿托品主要用于低齡兒童、伴有中高度遠(yuǎn)視、因調(diào)節(jié)引起斜視、弱視及其他眼疾的屈光不正兒童驗(yàn)光。

作者單位：上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景視光中心