260例胃鏡治療兒童上消化道異物臨床分析

李俁衛,王躍生,周喜紅

兒童上消化道異物是消化內科常見的急癥之一,可發生于兒童各個時期。天性好奇多動、家長看護不到位是造成兒童上消化道異物的主要原因,兒童表達能力差、年輕父母醫學常識欠缺等增大了危險程度。統計資料顯示,18.7%的異物可以通過消化道自行排出,其余通過胃鏡取出或手術治療。未能排出的異物多位于食管、幽門及十二指腸等生理性較窄部位或病理性狹窄部位。異物會造成不同程度的并發癥,分為無并發癥、輕度并發癥及嚴重并發癥[1]。異物不及時取出會加重并發癥的發生,如黏膜潰瘍、出血、穿孔、消化道梗阻等,甚至造成主動脈潰破出血危及生命。在對兒童上消化道異物取出的過程中,胃鏡取出是一種比較有效的臨床治療方法[2],經內鏡鉗取異物方法簡便、易行且安全,病人免受外科剖腹之痛,成功率高。我院2016年11月—2018年11月收治上消化道異物患兒260例,我們采用Olympus或Pentax系列內鏡在第一時間為患兒取出異物,均取得優異的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年11月—2018年11月我院上消化道異物患兒共260例。其中男168例,女92例。按照年齡統計,4個月至1歲28例,1～3歲164例,>3～6歲54例,>6～14歲14例。

1.2 器械準備

采用Olympus、Pentax電子胃鏡以及異物網籃、鼠齒鉗、圈套器、異物鉗、透明帽等,根據患兒吞食異物的大小、位置、性質來選用合適的器械。

1.3 術前準備

收治的患兒部分由綠色通道辦理住院,詳細詢問家長。臨床顯示食管異物患兒最初癥狀并不明顯,接診疑似異物攝入的兒童可通過胸部正側位片檢查確定,以初步判斷異物大小、形狀等信息[3]。行X射線檢查,必要時行CT檢查,確定異物的性質及與周邊臟器的關系。同時進行血常規、血型、凝血、感染4項等檢查,做手術準備,必要時備血。由于兒童依從性差,異物取出均采用無痛電子胃鏡。

1.4 術前護理

1)詳細了解患兒癥狀,給予患兒及家長相應的幫助;督促患兒及家長積極完善術前各項檢查。2)醫護人員應對患兒做出及時的心理護理,及時安撫患兒的緊張情緒。嚴格控制禁食時間。向患兒家長認真講解病情及手術中存在的風險,并簽署內鏡檢查及手術知情同意書。3)建立靜脈通道,遵醫囑給藥;并根據異物種類、大小、性質的不同準備相應的異物鉗和止血裝置。4)術前與患兒溝通,使其配合口服鹽酸達克羅寧膠漿2～10 mL以消除胃內泡沫并潤滑麻醉咽喉,從而達到內鏡視野清晰和順利進鏡。發現異物后不要立即鉗取,首先確定異物位置,再次判斷異物與周邊臟器和組織的關系,觀察嵌頓物周圍黏膜有無潰瘍、出血和穿孔。選擇合適的異物鉗進行鉗取,出第一狹窄時將患兒頭后仰,使咽喉部與口咽部形成一條直線,順勢將異物拉出[4]。

1.5 術后護理

1)無黏膜損傷者術后禁食4～6 h,無惡心嘔吐可以食用普通膳食,留院觀察1 d后出院[5]。2)術中發現有胃黏膜損傷者常規給予禁食、抑酸、保護胃黏膜治療,留院觀察1～2 d,無異常即可出院;術后1周內食用易消化的食物。3)上消化道潰瘍或穿孔者,可以置入胃腸營養管進行管飼,以保證身體的營養所需。管飼前后要用溫開水沖洗管道。配合進行抗感染治療,密切監測生命體征的變化,15 d后復查胃鏡,查看病變部位,判斷是否可以拔除胃腸營養管。

2 結果

2.1 不同年齡組上消化道異物取出分型(見表1)

表1 不同年齡組上消化道異物取出分型 單位:例

2.2 異物所在部位

嵌頓在食管內的異物有60例,占23.1%,多見于異物較大難以通過生理狹窄處或患有食管狹窄的兒童。胃內異物有168例,占64.6%。十二指腸內的異物有32例,占12.3%,多見于棒棒糖棒、發卡等較長的異物。

2.3 異物所致穿孔情況

誤服多枚磁鐵患兒15例,穿孔5例,穿孔率為33.3%;誤服紐扣電池患兒21例,穿孔6例,穿孔率為28.6%;誤服棗核患兒17例,穿孔3例,穿孔率為17.6%。

3 討論

消化道異物是指各種不能被消化又不能及時排出體外的物體,滯留在消化道內,對消化道有一定的損害作用[6]。較大一部分患兒的異物是由家屬及時帶入醫院檢查時發現的,或因臨床體征表現為嘔吐、異物感強烈,入院檢查后發現。既往消化道異物患兒因配合度低,導致異物取出過程困難、風險大,隨著無痛電子胃鏡的開展,使得內鏡檢查操作舒適度提高,檢查過程安全度也得到了提升,有效提高了異物取出的成功率[7],是目前首選的治療手段。無痛胃鏡操作技術的運用在一定程度上可以促使病人處于完全松弛狀態,有效減少各種不良反應[8],也有利于異物在通過生理性狹窄時避免二次傷害。

3.1 兒童消化道異物于幼兒階段頻發

1～6歲誤服異物兒童共213例,占81.9%。其中男孩138例,女孩75例。本調查結果顯示,男孩上消化道異物發生率明顯高于女孩。與男孩活潑好動、調皮外向的性格有關,女孩相對來說文靜、內向、乖巧聽話[9]。此年齡段兒童性格活潑好動,對身邊的細小物品有較大的好奇心、喜歡模仿成人動作、缺乏危機意識,是異物的多發年齡段。

3.2 不同異物護理操作配合

本研究上消化道異物類型主要為硬幣類、長條狀異物、不規則物、紐扣電池、磁鐵、棗核等。因異物種類特征不同,會導致滯留位置呈現一定的相關性,在此總結以下護理配合治療經驗。1)硬幣類:多數硬幣類異物因直徑大小而出現滯留于食管和胃兩個部位,在與醫生配合鉗取時,采用在胃鏡前端加裝透明帽,使用異物鉗進行鉗取。需要注意食管異物嵌頓時間過長,壓迫局部黏膜導致壞死,增加感染風險,超過24 h并發癥發生率明顯升高[10]。2)長條狀異物:棒棒糖棍等長條樣異物,在圈套時盡可能套住長條一邊邊緣處,使其與鏡身保持大鈍角狀態,在圈套成功后緩慢退鏡,使異物軸向與食管平行,退鏡要求緩慢。3)紐扣電池:紐扣電池取出方法與圓形異物類似,但紐扣電池具有較強腐蝕性。紐扣電池金屬帽極易破損,其內的電解液具有強堿性、強腐蝕性。當紐扣電池嵌頓至食管處時能造成食管黏膜的損傷、出血甚至食管穿孔[11]。對于已發生嚴重腐蝕時,可在取出紐扣電池后經胃鏡引導下置入胃空腸管,來保證患兒的腸內營養支持。紐扣電池滯留于食管時,能在較短時間內因電池液泄露腐蝕食管組織,取出不及時易造成食管穿孔、食管氣管瘺,繼而危及生命[12]。當上消化道異物為紐扣電池時,應及時發現、及時診斷、及時取出,盡量縮短異物在體內停留的時間,取出后要嚴密觀察病情。4)棗核:因棗核兩端較為銳利,嵌頓于食管時極易發生穿孔。在胃鏡鉗取時應緩慢進鏡,仔細觀察并記錄食管黏膜受損情況。鉗取后發現患兒食管穿孔,可使用可重復開閉軟組織夾進行夾閉。對于反復操作嘗試取出的尖銳類異物造成的食管穿孔可能需要進行嚴格的內鏡檢查或頸段食管切開術/胸廓切開術[13]。5)磁鐵:誤食多枚磁鐵常因在胃腸道管壁內互相吸引,導致胃腸道管壁受壓壞死、穿孔、腸梗阻、瘺管形成,甚至腸扭轉導致中毒性休克,搶救不及時可威脅生命[14]。其中1例患兒誤食多塊磁鐵,磁鐵滯留在胃底,因互相吸引造成穿孔。此患兒胃鏡下取出失敗,與外科醫生商討后,轉入外科治療。6)誤服強腐蝕類化學制品導致食管器質性損傷,進而出現食管糜爛、狹窄、穿孔,當腐蝕主動脈導致破裂大出血等嚴重并發癥時應組織多學科會診(MDT)[15]。癥狀較輕的食管腐蝕傷,在內鏡檢查后置入大號胃管或留置空腸營養管,不僅可預防出現食管不規則狹窄,也能保證營養支持,預防營養不良[16]。需要注意在置入胃管時,動作輕柔,遇阻力不能強行插入,如遇插入困難,可先置入導絲,在內鏡觀察下循導絲置入。

兒童上消化道異物種類繁多,處理不同的異物要選擇合適的對策。且要分清輕重緩急,針對誤吞危險類異物比如紐扣電池、強酸強堿化學物質、大而不規則異物,異物滯留于食管或異物留滯時間>24 h的患兒,應急診采用胃鏡處理[17]。

3.3 針對兒童上消化道異物應早發現、早治療,減輕并發癥

隨著內鏡技術的發展,內鏡下取出異物技術已相當成熟,病人痛苦小,費用相對較低,恢復時間快。能更加精準地判斷異物滯留造成的并發癥,對于并發癥的處理能更及時,避免外科手術治療。同時,內鏡處理并發癥可顯著影響臨床療效及預后[18]。

3.4 健康教育

本院收治的兒童消化道異物多數為健康兒童誤服異物后不能及時排出;部分為繼發性食管狹窄、食管運動障礙。大多數異物能經腔道自然排出體外,10%～20%需內鏡處理,約1%需外科干預[19]。收治誤服異物患兒后,應依據患兒誤服異物特征、臨床癥狀,采用不同的診療方案。為避免兒童上消化道異物的發生,做好健康宣教及預防管理是重中之重。醫護人員可通過制作并發放消化道異物宣教手冊、辦理健康大講堂等活動為家長普及消化道異物的危險性和緊急救護知識?？醋o家長也應養成良好的習慣,把細小物體放在兒童不宜觸及的地方,并耐心細致地教育孩子勿將小物品放置在口中玩耍,保證孩子們明白此行為的危險性。對于孩子們喜歡的各種玩具,應教會他們正確的玩法,避免玩具被吞食[20]。

綜上所述,處理兒童上消化道異物需要特別謹慎,充分考慮到風險與并發癥的存在。兒童不是成人的縮小版,其在生理和解剖結構特征等方面均與成年人不同,消化道管腔相對狹窄,可供操作的空間有限、黏膜薄、血管多,均為異物的取出增加了難度。對于術前評估取出較為困難或胃鏡取出風險較大的異物,應及時聯系外科醫生幫助[21]。醫護人員應將消化道異物的危險性廣而告之,并推廣相關預防知識,以減少和避免此類事件的發生。