2022年兒科中醫(yī)門診毒性中藥飲片的使用情況分析

李蓉

1福州市第一總醫(yī)院兒童專科院區(qū)，福建省福州兒童醫(yī)院藥劑科，福州 350005；2福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福州 350122

古代時(shí)期毒藥被看作是所有藥物的總稱，《藥治通義》[1]里記載著“凡藥皆有毒也，非指大毒、小毒謂之毒。”后來又認(rèn)為藥物的毒性是藥物的偏性，《類經(jīng)》張景岳[2]云：“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，因氣味之偏也。”隨著對(duì)藥物毒性認(rèn)知的深入，毒性又被用來區(qū)分藥物不良反應(yīng)的大小。《神農(nóng)本草經(jīng)》的三品分類法則將毒性中藥分在了下品。現(xiàn)代的藥物毒性在現(xiàn)行版的《中國(guó)藥典》里則被分為“大毒”“有毒”和“小毒”。并非所有的毒性中藥都能引起毒性反應(yīng)，毒性中藥對(duì)人體是否造成損傷取決于多方因素，如毒性的大小、藥物的使用劑量、藥物的炮制、人體因素等，小兒臟腑嬌嫩，對(duì)毒性的耐受程度遠(yuǎn)不及成人，需更加謹(jǐn)慎。我院為我市兩家兒童專科醫(yī)院之一，其在兒童毒性中藥的使用領(lǐng)域有一定的代表性，故淺析我院兒科中醫(yī)門診毒性中藥的使用情況，為臨床安全使用毒性中藥提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取2022年中藥飲片處方，篩選出含毒性中藥的處方。毒性中藥的篩選以2020 版《中國(guó)藥典》規(guī)定為準(zhǔn)。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。

1.2 方法 將處方中的患者性別、年齡、臨床診斷、劑數(shù)、服用方法、毒性中藥名稱及使用劑量等數(shù)據(jù)錄入Excel 表里統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)毒性中藥的毒性大小以2020 版《中國(guó)藥典》標(biāo)注為準(zhǔn)，分析毒性中藥使用頻次、聯(lián)用情況及處方的合理性情況。

2 結(jié)果

2.1 毒性中藥飲片使用的基本情況 2022 年我院兒科中醫(yī)門診中藥飲片處方數(shù)4290 張，其中含毒性中藥的處方有1861 張，占比43.4%，僅有17 張為外用處方，其余皆為內(nèi)服方。17 張外用處方所含的毒性中藥均為艾葉。在服用的毒性中藥有苦杏仁、蒺藜、吳茱萸、蜈蚣、艾葉、綿馬貫眾、白果仁、蒼耳子、川楝子、蘄蛇、全蝎、淡附片、山豆根共計(jì)13 味，其毒性大小、性味、歸經(jīng)、功效等詳見表1。其中使用頻次以止咳平喘的苦杏仁為首，處方數(shù)量高達(dá)1236 張，占毒性中藥處方數(shù)量的66.42%，其次是具有發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅功效的蒼耳子，處方數(shù)為601 張，占比32.29%。

表1 毒性中藥飲片使用基本情況

2.2 毒性中藥飲片使用分布情況

2.2.1 臨床主要診斷分布 我院毒性中藥飲片處方的臨床診斷主要有十幾種，以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病為主，排在前十的臨床診斷有咳嗽、鼻炎、感冒、遺尿、呼吸道感染、上呼吸道感染、積滯、腹痛、便秘、鼻鼾、小兒抽動(dòng)，其中呼吸系統(tǒng)的毒性處方占比最大，又以咳嗽診斷最多，處方數(shù)高達(dá)625張，占比33.58%，見圖1。

圖1 毒性處方臨床主要診斷分布

2.2.2 劑數(shù)與劑量分布 我院毒性中藥飲片處方劑數(shù)最小是1，最大是20，處方平均劑數(shù)集中在4～10劑，劑數(shù)占比最多的是4 劑，有563 張?zhí)幏剑急?0.25%，其次是5 劑，有439 張?zhí)幏剑急?3.59%，再次是7 劑，有400 張?zhí)幏剑急?1.49%，其余劑數(shù)占比均低于10%，而1 劑、8 劑、9 劑、16 劑及20劑的處方張數(shù)均少于5。見圖2。

圖2 毒性中藥處方劑數(shù)占比

毒性中藥總劑數(shù)以苦杏仁的最多，有5815 劑，其次是蒼耳子，有3332 劑，劑數(shù)破千的還有蒺藜和白果仁。毒性中藥飲片總使用劑量最多的是苦杏仁，其次是蒼耳子、蒺藜和白果仁，此結(jié)果與總劑數(shù)結(jié)果一致。處方平均劑量均在2020 版藥典范圍內(nèi)。而使用劑量的分布，基本在藥典劑量?jī)?nèi)，有3 個(gè)品種：蒺藜、綿馬貫眾及吳茱萸超過藥典劑量。見表2。

表2 毒性中藥處方劑數(shù)與劑量分布情況

2.2.3 年齡與性別分布 在我院就診使用毒性中藥飲片的患兒年齡跨度很大，小到只有4 個(gè)月齡，大到18 歲，每個(gè)年齡均有使用。毒性中藥飲片處方主要集中在3 歲至10 歲，其中4 ≤年齡＜5 歲齡的毒性中藥飲片處方數(shù)最多，占比17.73%。男童處方多于女童處方，男童處方與女童處方比例接近5:3，見表3。

表3 毒性中藥飲片處方年齡與性別分布情況

2.3 毒性中藥飲片聯(lián)用情況 我院毒性中藥飲片聯(lián)用處方有573 張，占毒性中藥飲片處方30.79%，其中主要以二聯(lián)用藥為多，處方有409 張，占毒性中藥飲片聯(lián)用處方71.38%，又以蒼耳子+苦杏仁聯(lián)用最多，267 張（46.60%）。其次，毒性中藥三聯(lián)用的處方有109 張，占毒性中藥聯(lián)用處方19.02%。其余為四聯(lián)用藥，處方有55 張，均為蒼耳子+苦杏仁+蒺藜+蜈蚣聯(lián)用，占毒性中藥聯(lián)用處方9.60%。毒性中藥飲片聯(lián)用情況詳見表4，其中占比是指聯(lián)用藥物組的處方數(shù)占毒性中藥飲片總聯(lián)用處方數(shù)的比例。

表4 毒性中藥聯(lián)用情況

3 討論

3.1 我院毒性中藥飲片使用現(xiàn)狀 我院毒性中藥飲片使用頻率高，處方數(shù)占比將近五成，在用的毒性中藥飲片品種較廣，有13 種，均為有毒或小毒；藥味多為辛、苦味；歸經(jīng)以肺經(jīng)、肝經(jīng)為多。不同品種的毒性中藥飲片使用頻次相差甚遠(yuǎn)，使用最多的苦杏仁頻次高達(dá)1239 次，而使用頻次最低的蘄蛇和山豆根僅為1 次。我院毒性中藥飲片在兒童的每個(gè)年齡段均有使用，使用劑量基本在藥典規(guī)定范圍內(nèi)。毒性中藥飲片使用的劑數(shù)分布也較廣，平均劑數(shù)均大于4 劑。我院毒性中藥飲片聯(lián)用較為常見，以二聯(lián)用藥為多。

3.2 我院毒性中藥飲片使用潛在風(fēng)險(xiǎn)分析

3.2.1 高頻用藥分析 我院毒性中藥使用量排前三的為苦杏仁、蒼耳子、蒺藜。苦杏仁主要含有的毒性成分為氰苷類的苦杏仁苷，也為其有效成分，在體內(nèi)分解為能抑制呼吸中樞的氫氰酸，會(huì)導(dǎo)致組織因缺氧而呼吸困難，嚴(yán)重者則因窒息或呼吸中樞麻痹而死亡。蒼耳子的毒性主要表現(xiàn)在肝、腎臟的損傷，引發(fā)氮質(zhì)血癥，出現(xiàn)尿中蛋白、紅細(xì)胞、管型，以及肝臟充血、肝脂肪變性，導(dǎo)致肝功能損害，誘發(fā)腦水腫，引起強(qiáng)直性痙攣，終而肝腎衰竭導(dǎo)致死亡[3]。曲福舟[4]等對(duì)大鼠進(jìn)行蒺藜長(zhǎng)期給藥的實(shí)驗(yàn)研究，提示大鼠長(zhǎng)期蒺藜給藥對(duì)肝腎均有較大損傷。國(guó)外亦有蒺藜中毒報(bào)道，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭，以及引起高鐵血紅蛋白而產(chǎn)生窒息[5]。

兒童還處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，且肝酶系統(tǒng)還未成熟，藥物在兒童體內(nèi)的代謝及排泄都比成人慢，高頻用藥要注意避免同種藥物在患兒體內(nèi)蓄積導(dǎo)致中毒。

3.2.2 劑數(shù)與劑量分析 我院毒性中藥飲片的使用劑量基本在2020 年版藥典規(guī)定的范圍內(nèi)，但蒺藜、綿馬貫眾和吳茱萸的使用劑量有超出藥典規(guī)定劑量的現(xiàn)象。兒童用藥劑量本就應(yīng)低于成人用量，藥典規(guī)定的劑量只是適用于成人，我院毒性中藥的使用劑量雖基本在藥典規(guī)定的范圍，但仍舊存在風(fēng)險(xiǎn)，且我院兒童毒性中藥使用劑量接近成人用量。目前關(guān)于兒童中藥的劑量使用，沒有明確的文件指導(dǎo)規(guī)范，高等中醫(yī)藥院校《中藥學(xué)》教材里有提到兒童使用中藥的劑量可采用以下比例：新生兒用成人量的1/6，乳嬰兒用成人量1/3，幼兒用成人量的1/2，學(xué)齡兒童用成人量的2/3 或接近成人用量[6]。筆者認(rèn)為此方法可以作為兒童中藥使用劑量的參考標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)呼吁相關(guān)部門盡早制訂兒童中藥劑量使用規(guī)范，特別是毒性中藥，以確保臨床合理安全用藥有標(biāo)準(zhǔn)可依。

我院毒性中藥飲片的平均劑數(shù)有個(gè)別藥味超過7劑，如艾葉、白果仁等。艾葉均為外用處方，且皆為呼吸道感染時(shí)用于熏洗泡腳，其安全性尚可。白果仁斂肺定喘，止帶縮尿，多項(xiàng)研究表明白果所含的銀杏酸有急性、亞急性、慢性和亞慢性毒性，且具有潛在的致突變毒性[7]。我院臨床上主要用于治療遺尿，通常為三個(gè)療程，一個(gè)月為一個(gè)療程。白果仁用于治療遺尿，使用周期長(zhǎng)，且處方平均劑量為7.37 g，臨床上使用要考慮兒童的年齡與體質(zhì)，對(duì)于其毒性是否考慮中病即止，或用其他功效相似無毒性的山茱萸、桑螵蛸等替代。我院毒性中藥飲片超過7 劑的處方占比達(dá)9.56%，要密切關(guān)注毒性中藥飲片長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)用藥而產(chǎn)生的中毒風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 聯(lián)用分析 除了單一的病癥疾病，中醫(yī)臨床用藥講究配伍應(yīng)用。我院毒性中藥飲片的聯(lián)用也相當(dāng)常見，占毒性中藥飲片處方近三成，又以蒼耳子+苦杏仁聯(lián)用最多，且聯(lián)用藥味多可達(dá)四聯(lián)。而像細(xì)辛、姜半夏等藥雖2020 版藥典未將其列為毒性藥品，其毒性也不可忽略。早在我國(guó)古代就有醫(yī)者認(rèn)識(shí)到細(xì)辛的毒性，《本草發(fā)揮》[8]里記載細(xì)辛有小毒，細(xì)辛的毒性成分以馬兜鈴酸為主，賈羲等[9]對(duì)細(xì)辛不同劑量水煎液的毒性進(jìn)行研究，結(jié)果提示中、高劑量的細(xì)辛水煎液對(duì)大鼠的肝、腎、肺均有一定的毒性。姜半夏雖經(jīng)過炮制，但韓月丹等[10]的實(shí)驗(yàn)研究顯示：姜半夏飲片及其顆粒劑對(duì)小鼠正常肝細(xì)胞有一定的毒性，且在相同濃度下，姜半夏飲片對(duì)細(xì)胞的毒性較其配方顆粒大。若加上這些未被2020 版藥典標(biāo)為毒性的中藥，則我院聯(lián)用毒性中藥飲片藥味可達(dá)6 至7 聯(lián)。毒性中藥飲片的聯(lián)用增加了不同毒性成分或同類毒性成分對(duì)同一個(gè)靶器官的作用，使得毒性成分效應(yīng)疊加，增加了臟器損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)用須謹(jǐn)慎。

綜上所述，毒性中藥飲片在我院兒科中醫(yī)門診廣泛使用，處方基本合理，但仍應(yīng)高度關(guān)注毒性中藥使用的安全性及合理性。