神經內鏡鎖孔入路微血管減壓術治療三叉神經痛和面肌痙攣的效果

劉青

沛縣人民醫院神經外科，徐州 221600

三叉神經痛和面肌痙攣是最常見的顱神經多動障礙類疾病，多由于三叉神經和面神經在出入腦干區受血管壓迫引起[1]。三叉神經痛和面肌痙攣常引起一側面部三叉神經分布區域的劇烈疼痛，面部肌肉不自主抽搐等癥狀，多反復發作，且逐漸加重，難以控制，嚴重影響患者的生活質量[2]。隨著病情進展，保守治療效果越來越差，手術成為多數三叉神經痛和面肌痙攣患者的唯一選擇。早期的手術方法如伽馬刀、射頻、感覺神經根離斷等，雖取得一定成效，但治療有效率低且復發率高。隨著顯微技術的發展，微血管減壓術成為治療三叉神經痛和面肌痙攣首選的準確有效的手術方法，成功率較高。但由于顯微鏡的管狀視野，一些隱藏的病理區域觀察受限，同時較大的骨窗使得顯微手術存在一定的復發性及較高的并發癥發生率。神經內鏡的發展和應用將術中可視化視野帶到了一個新的高度。與顯微鏡管狀視野相比，內鏡為小腦橋腦角解剖結構展示了不一樣的全景視野，并準確顯示了病變結構和正常解剖結構之間的差異[3]。伴隨鎖孔技術的提出，微血管減壓術對于三叉神經痛和面肌痙攣患者可以做到創傷更小，效率更高[4]。本研究進一步分析內鏡鎖孔入路治療三叉神經痛和面肌痙攣的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2022 年12 月在本院行微血管減壓術的41 例患者作為研究對象，所有患者簽署研究知情同意書，本研究符合本院醫學倫理委員會要求。

納入標準：符合三叉神經痛和面肌痙攣臨床表現，經影像學檢查如CT、MRI 等檢查確診；符合微血管減壓術的手術指征；癥狀明顯，保守治療效果差，患者同意并簽署手術同意書。排除標準：占位性病變等原因引發的繼發性三叉神經痛和面肌痙攣；合并嚴重器官功能不全者；伴發精神疾病，認知功能不全者。

1.2 手術方法 納入患者根據手術方式不同分為觀察組（21 例）和對照組（20 例）。觀察組行神經內鏡鎖孔入路微血管減壓術，對照組行顯微鏡常規骨瓣入路微血管減壓術。患者術后隨訪1 年。

患者全身麻醉成功后，取側臥位，頭稍前屈，下垂15°，保持患側乳突位于高位。

神經內鏡鎖孔入路：取耳后發際線內直切口長 4～5 cm，磨鉆鉆孔后，銑刀擴大骨窗直徑2.0～2.5 cm，上緣至橫竇，外側緣至乙狀竇，硬膜打開后懸吊四周并敷腦棉保持濕潤，在神經內鏡下輕抬小腦打開橋小腦角蛛網膜緩慢釋放腦脊液，顱內壓下降后，暴露三叉神經或面神經，從根部到遠端銳性分離周圍蛛網膜，探入內鏡全面觀察神經周圍解剖結構，必要時更換不同角度鏡，明確責任血管，在不干擾神經的情況下，推離責任血管并于血管和腦干、神經之間墊入Teflon片，生物膠固定。沖洗未見出血后，硬膜嚴密縫合，顱骨連接片固定復位，逐層縫合刀口。

顯微鏡常規骨瓣入路：于乳突后發際線內位作6～8 cm 直切口，骨窗開顱，直徑為3～4 cm，至橫竇和乙狀竇邊緣，切開硬腦膜后懸吊并敷腦棉保持濕潤，在顯微鏡下，緩慢釋放腦脊液，暴露三叉神經或面神經，將神經周圍的蛛網膜進行解剖分離，探查壓迫神經的血管，在動脈與腦干、神經間墊入Teflon片，生物膠固定。待沖洗未見出血后，硬膜嚴密縫合，顱骨連接片固定復位，逐層縫合刀口。

1.3 療效評估 對手術療效、術中及術后的并發癥、術后復發等進行評價。

（1）手術療效：分別評價術后2 周及術后1 年三叉神經痛、面肌痙攣的手術療效。

三叉神經痛手術療效評價標準：治愈：面部疼痛完全消失；顯效：面部疼痛基本消失，偶爾藥物治療；有效：面部疼痛較術前減輕，常規藥物治療；無效：面部疼痛未緩解甚至逐漸加重[5]。

面肌痙攣手術療效 評價標準：治愈：面部抽搐完全消失；顯效：面部抽搐基本消失，偶有發作；有效：面部抽搐較術前減輕，但每天都可見發作；無效：面部抽搐未緩解或加重[6]。

治療總有效率=（治愈+顯效）例數/總例 數×100%。

（2）并發癥：隨訪患者1 年，記錄術中乙狀竇或巖靜脈出血、術后顱內感染、面癱、耳鳴和聽力下降、后組顱神經障礙、腦脊液漏等并發癥的發生情況。

（3）術后復發：術后面部疼痛或抽搐癥狀消失，無需藥物控制，已獲得治愈效果，但在術后1 年隨訪期間同側面部疼痛或抽搐再次發作。

（4）患者對治療的滿意度評分：患者滿意度水平以7 分李克特量表（Likert scale）記錄，分數范圍：1～7 分，1 分表明非常不滿意，7 分表明非常滿意，分數越高代表越滿意。1～3 分標記為不滿意，4 分標記為中立，5～7 分為滿意[7]。滿意率=術后滿意的例數/總例數×100%。

（5）推薦度調查：在隨訪時詢問患者是否會向其他患有三叉神經痛或面肌痙攣的人推薦微血管減壓術，有推薦意向者則記為1 例推薦。推薦率=術后推薦的例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 共納入41 例患者，觀察組21 例，對照組20 例。觀察組：行神經內鏡鎖孔入路微血管減壓術，三叉神經痛13 例，面肌痙攣8 例；男性9 例（42.9%），平均年齡（45.87±8.52）歲，平均病程（4.35±1.56）年；對照組行顯微鏡常規骨瓣入路微血管減壓術，三叉神經痛12 例，面肌痙攣8 例；男性7 例（35.0%），平均年齡（44.24±8.89）歲，平均病程（4.72±1.68）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組手術時間與臨床療效比較 觀察組手術持續時間為（168.75±26.45）min，與對照組的（159.65±23.36）min 相比，差異無統計學差異（t=1.17，P=0.25）。術后2 周兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）；而術后1 年，觀察組治療總有效率比對照組更高（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組術后2周臨床療效比較 [例（%）]

表2 兩組術后1年臨床療效比較 [例（%）]

2.3 兩組并發癥發生率比較 術后1 年隨訪期間，觀察組乙狀竇或巖靜脈出血、顱內感染、面癱或聽力下降、后組顱神經障礙、腦脊液漏等并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 [例（%）]

2.4 兩組術后隨訪期間復發率、滿意率及推薦率比較 術后1 年，觀察組復發1 例（4.76%），對照組復發3 例（15.0%），兩組復發率差異無統計學意義（χ2=1.220，P=0.269）。觀察組推薦21 例（100%），對照組推薦15 例（75.0%），兩組推薦率差異有統計學意義（χ2=5.979，P=0.015）。觀察組滿意率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后1年滿意情況比較 [例（%）]

3 討論

顯微鏡下微血管減壓術是治療三叉神經痛和面肌痙攣的常規手術，鏡下可有效發現 89.0%～ 95.0%的責任血管，臨床治療總有效率可達到81.0%～ 86.0%，而術后復發率5.0%～14.0%[8]。本研究中顯微鏡下手術的有效率及復發率與上述研究相符。但隨著醫療技術的進步以及患者對生活質量更高的要求，顯微鏡的手術療效并不能令人滿意。一項研究顯示，在微血管減壓術后，79%患者在問卷調查中選擇了滿意，滿意率與手術失敗的結果密切相關[9]。而本研究中，顯微鏡組患者的手術滿意率和推薦率均低于內鏡組（P＜0.05），這種不滿意多與遺漏責任血管、未充分減壓有關。而內鏡的應用，尤其是不同角度鏡的視野下，可以高清無死角地觀察腦橋小腦角區域的解剖結構，準確發現責任血管，特別是一些顯微鏡無法觀察到的隱藏區域，如Meckel's 囊區、內聽道等腔隙周圍和內部[10]。

內鏡鎖孔微血管減壓手術更加微創和安全，在有效治療三叉神經痛和面肌痙攣的基礎上，可以更完整地保存神經功能和血管。本研究指出，兩組手術時間和術后2 周的療效無統計學差異（P＞0.05）。由于內鏡的深入導致鏡頭的易污染性，手術時需要反復沖洗，甚至多次進出擦拭鏡頭以保持術野清晰，手術時間延長不可避免。當然，隨著內鏡技術的熟練掌握，手術時間在預期內可以進一步減少。雖然兩組手術 2 周時的總有效率差異無統計學意義（P＞0.05），但在1 年的隨訪過程中，內鏡鎖孔微血管減壓手術取得了更高的治療總有效率（P＜0.05）。這表明相對于顯微鏡常規骨瓣入路來說，內鏡鎖孔微血管減壓術在治療三叉神經痛和面肌痙攣上具備更優越的長期療效。筆者認為這與內鏡更近觀察的優勢密切相關，通過多角度鏡的應用，術者可以近距離多方面觀察血管與神經的接觸點，在手術過程中，通過充分地松解神經周圍結構，徹底解除血管對神經的壓迫，同時妥善放置墊片避免緊貼神經，因此可獲得更好的遠期療效[11]。

微血管減壓術常見的并發癥包括乙狀竇或巖靜脈出血、顱內感染、面癱或聽力下降、后組顱神經障礙、腦脊液漏等[12]。顯微鏡由于視野的原因，可能需要磨除巖骨嵴、過度牽拉小腦甚至切斷阻擋視野的巖靜脈，很容易在手術過程中損傷小腦、靜脈或者神經。此外，更大的骨窗容易導致腦脊液漏，進而增加顱內感染的概率[13]。在本研究中，與顯微鏡常規骨瓣入路相比，內鏡鎖孔入路并發癥發生率明顯降低（P＜0.05）。在鎖孔技術的優勢條件下，有效地縮小了骨窗，同時配合橫徑更小和不同角度的內鏡，在提供良好的深部光照和視野的基礎上，避免了巖骨嵴的干擾，減少對小腦的過度牽拉和對神經的損傷，使血管減壓術獲得更好的安全性[14]。盡管兩組術后復發率差異無統計學意義（P＞0.05），但相信隨著內鏡鎖孔手術的進一步開展，復發率可以長期維持在一個較低的水平，甚至逐漸下降。另外，內鏡鎖孔手術在隨訪過程中獲得了更高的滿意率和推薦率（P＜0.05），這表明內鏡鎖孔微血管減壓術獲得了良好的臨床療效，獲得了患者的滿意和認可。

綜上，內鏡鎖孔微血管減壓術治療三叉神經痛和面肌痙攣具有更佳的短期和長期療效，且術中術后并發癥較低。