經電子支氣管鏡采樣的支氣管肺泡灌洗液對下呼吸道感染的診斷價值

時紅菊，蔡向敬

聊城市傳染病醫院結核科，聊城 252000

在當前臨床中，隨著下呼吸道感染患病人數的不斷增多，已經成為一種常見病、多發病，在進行診治時，多參照或依據痰液培養及藥敏結果等各種檢查，但容易受到上呼吸道菌群存在定植情況、痰液標本質量等一些因素的影響，使得經過痰培養而得到的細菌到底是不是致病菌這個問題，仍需深入考究。從國家所發布的《下呼吸道感染細菌培養操作指南》（2017 年）及所出臺的《臨床微生物學檢驗標本的采集和轉運》（2018 年）中得知，在診斷下呼吸道感染時，不建議把痰液當作最佳標本，而應采用氣管鏡采集的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）作為最佳標本[1]。BALF 通過對支氣管鏡的合理化利用，分別對肺段與亞肺段進行灌洗，然后圍繞所得到的肺泡表面液體，給予培養操作；在對下呼吸道感染進行診斷時，與痰液培養相比較，無論在靈敏性還是在確診率上，均更高，且其在具體的藥敏實驗結果上，還可為臨床抗感染治療提供更可靠的指導[2]。本文以本院所接收的疑似下呼吸道感染患者為對象，分別實施纖維支氣管鏡防污染毛刷（protected specimen brush，PSB）刷出物培養、BALF 與痰病原菌培養，對比其診斷效能，從中判定最佳診斷手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2019 年6 月—2023 年6 月期間來本院就診的疑似下呼吸道感染患者100 例作為研究對象，年齡范圍3～70 歲，平均（42.39±5.37）歲，男性56 例，女性44 例。平均體重（67.52±3.64）kg。納入標準：均有下呼吸道感染的典型癥狀（如發熱、咳嗽、咳痰等）；均配合標本采集工作；資料齊全。排除標準：合并有其他部位感染；患有先天性疾病（如先心病等）；臟器功能存在嚴重受損或異常（如肺、肝等）。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則，患者對本研究內容知情，且已經簽署相關的同意書。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 沙保羅培養基、哥倫比亞血/EMB 雙格培養基均購自鄭州貝瑞特生物技術公司；ATB半自動微生物鑒定儀、VITEK2 細菌鑒定培養儀及配套的試劑板條均來自法國梅里埃公司；質控菌株主要有：①屎腸球菌（ATCC29212）；②肺炎克雷伯菌（ATCC79603）；③大腸埃希菌（ATCC25922）；④金黃色葡萄球菌（ATCC29213）；⑤肺炎克雷伯菌（ATCC79603）。

1.2.2 采集標本 ①BALF。于局部麻醉狀態下，通過給藥孔（電子支氣管鏡），把事先準備好的生理鹽水（先將其溫度升溫至37℃）注入（少量多次），當生理鹽水已經達到指定處（病變處）時，便可以灌洗液與分泌物為對象，對其實施負壓吸引操作，每次25～50 ml，總共進行3～4 次，將總量控制在100～250 ml 之間。于無菌原則下，開展各項規范化操作，借助無菌容器，圍繞灌洗液，展開籌集（8～10 ml），并于 30 min 內送檢。②PSB 刷出物。進行局部麻醉，借助先進且實用的纖維支氣管鏡，按照鼻腔→喉部→氣管→支氣管這一路線，直至病變位置處，通過對保護性防污染毛刷的合理化使用，對所采集的標本展開刷取操作，后以點種的方式，將其轉移到事先準備好的培養基中，且在30 min 內完成送檢。③痰標本。在清晨，提前要求患者漱口（用冷開水），當此操作完成后，叮囑其深吸氣，用力將痰液咳出（位于吸道深部），吐在事先準備好的無菌痰盒內，標本量應≥ 1 ml，在2 h 內送檢。

1.2.3 操作方法 這3 種標本均接種在沙保羅培養基與哥倫比亞血/EMB 雙格培養基內，分別實施真菌、細菌培養，細菌在濃度為5%的CO2培養箱（溫度為37℃）中進行培養（時間為18～20 h），而真菌則在此培養箱（28℃）中進行培養，時間為5～7 d。以《全國臨床檢驗操作規程》[3]當中的具體要求為參照，采用密集劃線法，圍繞BALF 展開規范化的計數培養，如果菌落數≥104CFU/ml，為陽性；＜104CFU/ml，則判定為污染；對于PSB 刷出物，實施嚴格化的點接種，經過培養，如果發現有致病菌且≥1+，即為陽性；對于所得到的痰標本，取適量標本（白細胞、上皮細胞分別為＞25/低倍視野、＜10/低倍視野），在培養時，以分區劃線方式行此操作，如果致病菌存在生長情況，并且大于3+，可劃歸為陽性。對于陽性病原菌，先進行鑒定，然后開展藥敏試驗，且參照相關標準（美國臨床實驗室標準化研究所制定），進行規范化的藥敏判斷。

1.2.4 診斷下呼吸道感染 以影像學支持、血象為參照，將培養出致病菌且經抗菌治療后證實有效作為診斷下呼吸道感染的依據。

1.3 觀察指標 ①對比三種方法的診斷符合率（陽、陰性符合率）；②判定BALF 培養結果與痰、PSB 刷出物之間的一致性。③圍繞BALF，分析其病原菌的分布情況，另探討其耐藥性特點。

1.4 統計學方法 SPSS 27.0 對數據展開處理，計量、計數分別由±s、百分率表示，并分別行t、χ2檢驗；在一致性分析方面，采用Kappa檢驗法行此操作，如果所得到的Kappa值≥0.90，那么表明一致性非常滿意，如果≥0.75，則提示一致性比較滿意；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷符合率 在100 例受檢患者中，最終確診52 例，排除診斷48 例。①BALF。在確診的52 例中，BLAF 檢出50 例陽性，2 例陰性；在排除診斷的 48 例中，BALF 檢出3 例陽性，45 例陰性；陽性符合率96.15%，陰性符合率93.75%。②PSB 刷出物。確診病例：檢出43 例陽性，9 例陰性；排除診斷：檢出7 例陽性，41 例陰性；陽、陰性符合率分別為82.69%、85.42%。③痰。確診病例：檢出36 例陽性，16 例陰性；排除診斷：檢出陽性13 例，陰性35 例；陽、陰性符合率69.23、72.92%。在三種方法中，以BLAF 陽、陰性符合率最高，且高于痰培養（χ2=13.167、7.500，P＜0.05）。

2.2 病原菌培養結果的一致性檢驗 由于BALF 診斷符合率較高，因此將其當作標準方法，用SPSS 27.0軟件就受檢者痰培養、PSB 刷出物的Kappa值進行計算，判定BALF 結果與二者之間的一致性，結果得知，支氣管BALF 的檢測結果與PSB 刷出物間有著非常好的一致性（一般細菌、真菌培養Kappa值分別為0.960、0.979），而支氣管BALF 與痰培養之間有著較滿意的一致性（Kappa值為0.763、0.793）。見表1。

表1 病原菌三種方法培養結果的一致性對比（株）

2.3 BALF 的病原菌分布情況以及耐藥性 對于BALF 相對應的診斷符合率來分析，因其接近于金標準，因此，其在最終的陽性結果上，不僅可以把下呼吸道感染的相應病原菌分布情況反映出來，同時還能反映出其耐藥特點。本文圍繞經確診的52 例患者，實施嚴格且深入的BALF 培養，總共得出89 株的致病菌，其中，在革蘭陰性桿菌上，總共有54 株（其中8 株為嗜麥芽窄食單胞菌，12 株為鮑曼不動桿菌，16 株為肺炎克雷伯菌，5 株為大腸埃希菌、13 株為銅綠假單胞菌），對抗菌藥物有著比較高的耐藥性；10 株革蘭陽性球菌（D 群鏈球菌4 株，金黃色葡萄球菌6 株），其耐藥性存在兩極分化的情況；25 株酵母樣真菌，其對許多抗真菌藥均敏感。BALF 陽性病原菌對抗菌藥物的敏感情況：①頭孢他啶。對對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌表現出敏感的患者分別有10 例、9 例、1 例、1 例、4 例。②頭孢吡肟。對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌表現出敏感的患者分別為11 例、9 例、1 例、1 例。③頭孢哌酮/舒巴坦。對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌表現出敏感的患者分別為 10 例、9 例、1 例、1 例。④哌拉西林/他唑巴坦。對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌表現出敏感的患者分別為15 例、5 例、1 例、2 例。⑤亞胺培南。對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌表現出敏感的患者分別為15 例、5 例、2 例。⑥美羅培南。對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌表現出敏感的患者分別為15 例、6 例、2 例、5 例。⑦慶大霉素。對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌表現出敏感的患者分別為8 例、6 例、3 例、2 例。⑧妥 布霉素。對肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌表現出敏感的患者分別為10 例、7 例、5 例、3 例。⑨阿米卡星。13 例患者對肺炎克雷伯菌敏感，10 例對銅綠假單孢菌敏感，9 例對鮑曼不動桿菌敏感。⑩環丙沙星。敏感患者有肺炎克雷伯菌9 例，銅綠假單孢菌7 例，鮑曼不動桿菌1 例，大腸埃希菌1 例，金黃色葡萄球菌1 例，D 群鏈球菌1 例。?左旋氧氟沙星。敏感患者有肺炎克雷伯菌10 例，銅綠假單孢菌7 例，鮑曼不動桿菌2 例，大腸埃希菌2 例，嗜麥芽窄食單胞菌8 例，金黃色葡萄球菌1 例，D 群鏈球菌1 例。?復方新諾明。敏感患者有肺炎克雷伯菌8 例，嗜麥芽窄食單胞菌8 例，金黃色葡萄球菌6 例。?替加環素。對鮑曼不動桿菌敏感患者8 例。?米諾環素。對嗜麥芽窄食單胞菌敏感患者8 例，對鮑曼不動桿菌敏感患者6 例。?莫西沙星。對金黃色葡萄球菌敏感患者2 例。?青霉素。對D 群鏈球菌敏感患者1 例。?苯唑西林。對金黃色葡萄球菌敏感患者3 例。?氟康唑。對酵母樣真菌敏感患者24 例。?伊曲康唑。對酵母樣真菌敏感患者24 例。?兩性霉素。對酵母樣真菌敏感患者25 例。?5-氟胞嘧啶。對酵母樣真菌敏感患者24 例。?伏立康唑。對酵母樣真菌敏感患者25 例。

3 討論

當前，臨床對診斷指標的準確性提出了越來越高的要求，而PSB 刷出物、BALF 培養由于與金標準（組織學診斷）相接近，故與下呼吸道感染的診斷要求相符，得到臨床認可[4]。本文圍繞疑似下呼吸道感染患者，分別采用痰培養、PSB 刷出物、BALF 方法進行診斷，其中，痰培養具有留取簡便、無創等優點，但受致病菌定植以及口、咽部正常菌群的干擾，其所得結果的相應診斷價值較低；而針對PSB 刷出物以及BALF，其可以規避非致病菌可能造成的干擾，但有創且操作繁瑣[5]。因此，在這三種方法當中，哪種價值最高，尚缺乏準確論斷。

經本文結果得知，BALF 結果與臨床診斷間所存在的符合率，相比于PSB 刷出物，稍微偏高，但差異不突出，查找其原因，可能與BALF 在灌洗范圍上比較大，但是對于PSB 刷出物而言，其所采用的是局部性采集相關；而通過對比于痰培養，BALF 的陽、陰性符合率均較高。痰培養的陽、陰性符合率，分別是69.23%、72.92%，另外，經檢測，總共發現假陽細菌8 株（其中以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌居多），7 株真菌（以酵母樣真菌居多），這些菌株可能為患者口、咽部位置處的正常菌群，或者是定植菌，而針對那些未被檢出的細菌及真菌，則以非發酵菌及酵母樣真菌占比較大，究其原因，可能與致病菌（位于深部）沒有被咳出等有關[6]。從表1 中發現，通過開展Kappa檢驗得知，對于一般細菌和真菌，PSB刷出物與BALF 之間的一致性為非常滿意，而痰標本與BALF 之間的一致性則為比較滿意。因此，可將BALF 當作診斷下呼吸道感染的重要手段。

本研究結果可得，經BALF 培養，革蘭陰、陽性桿菌與酵母樣真菌為本院下呼吸道感染的主要病原菌。在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌當中，ESBL 菌株所占比重均超過50%。經藥敏試驗得知，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，在耐藥性上均比較高，而對于阿米卡星、美羅培南與亞胺培南，其作為一類抗菌藥物，均有著較高的敏感性；需指出的是，CRE 菌株面對各種抗菌藥物均表現出耐藥；而對于非發酵菌，其在面對多數抗菌藥物時，都表現較低的敏感度，分析可能與其耐藥機制比較復雜相關，比如銅綠假單胞菌，通常情況下僅對阿米卡星存在輕微敏感性，究其原因，可能與此藥形成有生物膜等因素存在關聯[7]；鮑曼不動桿菌在面對替加環素、阿米卡星等時，均有一定敏感性，分析可能與染色體基因發生突變、外膜孔蛋白出現比較明顯的改變等相關[8]；嗜麥芽窄食單胞菌在機體當中，會分泌許多的金屬酶，可對廣譜β-內酰胺類、碳青霉烯類等多中抗生素實施水解，并且不會被酶抑制劑抑制，故其雖然對米諾環素、左旋氧氟沙星等藥敏感，但實際上能夠選用的卻較少[9]；金黃色葡萄球菌對復方新諾明以及萬古霉素等藥的敏感性較高，對克林霉素、青霉素等的敏感性很低，存在兩極分化狀況，可能與當前臨床大量且長時間使用該藥相關[10]。D 群鏈球菌對利奈唑胺、萬古霉素的敏感性較高，臨床用藥時，需要采取聯合用藥方案。在酵母樣真菌當中，白假絲酵母菌對伊曲康唑等抗真菌藥物有較高的敏感性，臨床可根據具體情況，酌情用藥[11]。

綜上所述，在診斷下呼吸道感染時，支氣管BALF 有著優于痰培養的診斷效能，且稍優于PSB 刷出物。由于本文納入樣本量較少，且存在著較短的選取時間，以及比較少的研究指標，因此，故最終結果可能存在不夠全面、深入的情況。對此，為提高研究的實效性，今后會將樣本量給予加大，將研究時間給予延長，同時將研究指標給予豐富化，以此使研究結果更為客觀、準確，為下呼吸道感染診斷提供更可靠依據。