改良版口腔運動干預對早產兒腦功能發育及喂養表現的影響

趙曉燕，陳凡，王自珍，陳華燕，張倩瑩，黃婕

1廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）新生兒科，廈門 361003；2中國人民解放軍總醫院第七醫學中心新生兒科，北京 100700

近年來，隨著輔助生殖技術的發展，早產兒的生存率大大提高，但由于早產兒組織器官發育不成熟，大多數需入住新生兒重癥監護室（NICU）[1]。達到完全經口喂養且耐受性良好是早產兒出院的標準之一，且合理的喂養策略是影響早產兒生存質量的關鍵環節[2]。然而，由于早產兒存在營養儲備有限、需求量高，心肺功能、中樞神經系統和口腔肌生理功能不成熟等問題，極易出現口服喂養困難或喂養延遲[3]。喂養困難或延遲會阻礙嬰兒的生長發育，延長住院時間，并增加經濟負擔[4]。口腔運動干預（oral motor interventions，OMI）是早產兒康復方案中常用的方法[5]。目前臨床主張在早產兒管飼期間進行早期OMI，刺激其嘴唇和下巴是激發新生兒吸吮行為的有效方法[6]。研究表明，早期OMI，包括口腔運動刺激（oralotor stimulation，OMS）、口腔支持和非營養性吸吮（non-nutritive sucking，NNS），可以提高早產兒喂養效率、縮短全經口喂養過渡時間和住院時間[4，7]。且Barlow 等[8]通過振幅整合腦電圖也發現，OMS 可增加皮質層的電活動輸入。但單純的NNS 僅可能提高早產兒口服喂養療效，并不一定可使經口喂養成功[9]。此外，Borion 等[10]的研究發現，口腔支持通過穩定下頜骨，可最大限度地減少漏奶量并改善吞咽功能。因此，本研究將NNS、Lessen[11]的5 min OMI 與Borion 等[10]的2 min 左右臉頰口腔支持相聯合，構建改良版早產兒口腔運動干預方案（improved premature infant oral motor interventions，IPIOMIs），實施并探討IPIOMIs 對早產兒腦功能發育及喂養情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年4 月—2023 年4 月于廈門大學附屬婦女兒童醫院和中國人民解放軍總醫院第七醫學中心產科出生并收治NICU 的早產兒為研究對象。納入標準：①出生胎齡29～33 周；②開始經口時矯正體重1.50～2.50 kg；③生后5 min 新生兒APgar 評分（評價新生兒窒息情況，≤7 分為窒息）高于7 分；④無嚴重并發癥；⑤父母無認知及語言交流障礙，且取得知情同意。排除標準：①口腔運動缺陷、口腔畸形、唇裂、腭裂、食管閉鎖、腸閉鎖等先天性疾病；②神經系統疾病和染色體異常；③支氣管肺發育不良、腦出血、新生兒壞死性小腸結腸炎、癲癇發作、膿毒血癥、嚴重呼吸窘迫綜合征及心臟疾病等可能影響或延遲口腔喂養者；④使用鎮靜、抗癲癇、阿片類藥物者。脫落標準：①非醫學指征、家屬要求退出本研究或提前出院者；②患兒死亡。本研究在醫學倫理委員會監督下進行。

1.2 方法 本研究采用隨機化分組方法，按早產兒入院的先后順序進行編號，隨機序列由在線隨機軟件https://www.randomizer.org實現。

1.2.1 分組 本研究共納入研究對象210 例，其中廈門市婦幼保健院141 例，隨機分為三組，對照組、PIOMIs 組及IPIOMIs 組，每組47 例；中國人民解放軍總醫院第七醫學中心69 例，隨機分入以上三組，每組23 例。研究過程中對照組剔除1 例（1 例并發壞死性小腸結腸炎），PIOMIs 組剔除3 例（1 例并發壞死性小腸結腸炎，1 例并發消化道出血，1 例家屬要求提前出院），IPIOMIs組剔除2例（1例并發腦積水，1 例并發壞死性小腸結腸炎），最終對照組、PIOMIs組及IPIOMIs 組研究對象分別為69、67 及68 例。

1.2.2 干預方法 三組實行不同的干預方法：

對照組：按早產兒管理指南實施常規支持護理[12]，在此基礎上，于每日9：00、13：00 和17：00 三個時間點利用無孔橡皮安慰奶嘴進行經口喂養的2 min NNS，直至早產兒能完全經口喂養。

PIOMIs 組：在對照組基礎上，加入LESSEN 口腔運動干預，包括3 min OMS 口腔運動刺激（oral motor stimulation，OMS）和2 min NNS[11]非營養性吸吮（non-nutritive sucking，NNS），干預直至早產兒能完全經口喂養。

IPIOMIs 組：在對照組基礎上，加入改良版口腔運動干預，包括3 min OMS，并在2 min NNS 時同步配合左右臉頰口腔支持[10-11]。口腔支持方法為左手托起早產兒頭部和肩頸部，同時大拇指向早產兒嘴唇方向輕輕壓緊右臉頰，左手無名指以相同姿勢壓緊左面頰，以協助患兒封閉奶嘴，右手小指置于患兒下頜處穩定下頜，右手大拇指、食指和中指固定安撫奶嘴，干預直至早產兒能完全經口喂養。

1.3 評價指標 評價新生兒的腦功能發育情況、喂養表現及經口喂養過度時間。

（1）振幅整合腦電圖（amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）監測。使用振幅整合腦電圖儀[13]（EEG-1200，日本NihonKohden；動態腦電記錄儀（NicoletOne，美國Nicolet）于口腔干預開始時和完全經口喂養時進行描記，使用aEEG 評分系統[14]評價腦功能發育成熟度。該評分系統包括連續性（0～2 分）、睡眠覺醒周期（0～5 分）、下邊界振幅（0～2 分）和寬帶（0～4 分）四項，所有研究對象腦發育成熟度由經過專業培訓的新生兒科醫生進行評分。

（2）喂養表現。攝入奶量比是指經口攝入奶量占醫囑奶量的比例；攝奶熟練度是指進食初1 min 攝入奶量占醫囑奶量的比例。

（3）全經口喂養過度時間。指患兒開始經口喂養直至完全經口喂養（經口喂養奶量＞120 ml/kg/d，且無需管飼達48 h）。

（4）體重增長率及住院時長。體重增長率指全經口喂養過度時間內患兒每日體重增長量的平均值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 27.0 進行統計學分析，正態分布檢驗后符合的計量資料采用±s表示，比較采用F檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為有統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料 共納入204 例新生兒，對照組、PIOMIs 組及IPIOMIs 組分別為69、67 及68 例。三組患兒一般資料比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 三組早產兒一般資料比較（例）

2.2 早產兒腦功能aEEG 評分分析 干預前，對照組、PIOMIs 組、IPIOMIs 組早產兒各項aEEG 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，PIOMIs 組早產兒睡眠覺醒周期及aEEG 評分總分高于對照組，IPIOMIs 組早產兒睡眠覺醒周期、寬帶及aEEG 評分總分高于對照組，且睡眠覺醒周期及aEEG 評分總分高于PIOMIs 組（均P＜0.05），見表2。

表2 三組早產兒aEEG評分比較（分）

2.3 早產兒完全經口喂養攝入奶量比及攝奶熟練度分析 對照組、PIOMIs 組、IPIOMIs 組早產兒開始經口喂養時的攝入奶量比及攝奶熟練度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。IPIOMIs 組早產兒完全經口攝入奶量比及完全經口攝奶熟練度顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 三組早產兒喂養表現指標比較（%）

2.4 早產兒全經口喂養過渡時間及住院時間、體重增長情況分析 PIOMIs 組、IPIOMIs 組早產兒全經口喂養過渡時間及住院時間均顯著短于對照組，且IPIOMIs組住院時間較PIOMIs 組早產兒縮短（均P＜0.05）。PIOMIs 組、IPIOMIs 組體重增長率均高于對照組，其中IPIOMIs 組增長情況更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 三組早產兒全經口喂養過度時間、體重增長率及住院時長比較

3 討論

從管飼喂養到完全口服喂養是早產兒正常生長和出院的一個關鍵里程碑。研究顯示，OMI 中的NNS可通過增強下頜和舌頭的協調運動，促進吮吸功能；OMS 可通過被動運動加強嘴唇、舌頭、臉頰、軟腭和面部肌肉的力量和活動范圍；口腔支持可通過為臉頰及下頜骨提供穩定性和壓力來提高吸吮進食性能[4]。且有研究指出在醫院對早產兒進行OMI，可以通過加速早產兒神經發育來提升神經行為能力，促進早產兒經口喂養能力的建立[15]。因此，本研究旨在評估改良版早產兒口腔運動干預（IPIOMIs）技術對NICU 中早產兒腦功能發育及喂養表現的有效性。

本研究中，PIOMIs 組和IPIOMIs 組早產兒完全經口喂養時睡眠覺醒周期維度得分和振幅整合腦電圖（aEEG）評分總分顯著高于對照組（P＜0.05），說明OMI 有益于早產兒腦發育成熟。早產兒生后4～6 周 為大腦神經系統最具可塑性和代償性的重要時期，基本具備定向、視聽觸嗅等能力，可為早期口腔運動干預奠定神經生物學基礎[16]。研究表明，神經系統的發育與吸吮組織的協調和成熟相互平行[17]。早產兒aEEG 具有無創、連續和實時監護腦功能的優點，可為早期評估早產兒腦發育成熟度提供依據[18]。多項研究顯示[18-19]，OMI 可通過增強口腔的感知覺定向反饋能力，促進原始反射的形成，加快早產兒aEEG背景活動成熟，促進了神經發育進程。本研究構建的IPIOMIs 與NNS（對照組）相比，寬帶得分顯著升高，與NNS聯合LESSEN口腔運動干預（PIOMIs組）相比，提高了睡眠覺醒周期和aEEG 評分總分（均P＜0.05），說明IPIOMIs 在促進早產兒aEEG 背景活動成熟及睡眠-覺醒周期出現的效果更為顯著。有研究指出，新生兒經口喂養有賴于營養吸吮途徑，即吸吮、吞咽處理和呼吸的生理功能的協調，而這些受其神經生理和運動功能的支配[20]。IPIOMIs 可在NNS 和OMS 聯合的基礎上，更有效地改善常規奶嘴吸吮不連續、不規律等弊端，通過加強早產兒吸吮時下頜穩定性、加強臉頰及口腔內部肌肉組織的張力和壓力，進一步刺激面神經、舌咽神經、舌下神經及支配吸吮-吞咽-呼吸的顱神經等的興奮，激活其大腦吸吮中樞模式發生器功能改變，進而提高其吸吮-吞咽節律性、協調性和強度，促進口腔感覺運動技能的提升，改善吸吮功能[8，21-22]。

本研究結果還顯示，三組早產兒完全經口喂養時的攝入奶量比及攝奶熟練度較干預前均有顯著提升。呂天嬋等[21]研究結果顯示，隨糾正胎齡的增長，早產兒的口腔吸吮正/負壓力峰值均逐漸升高，波峰間的間隔時間均縮短，口腔吸吮功能逐漸趨于成熟。臨床上，乳汁攝入量和攝奶速率相關指標是反映早產兒吸吮、吞咽和呼吸協調功能的關鍵指標。本研究結果顯示，IPIOMIs 組早產兒完全經口攝入奶量比及完全經口攝奶熟練度顯著高于對照組（均P＜0.05），提示早期口腔干預聯合NNS 和OMS 可顯著提高早產兒的口腔運動能力，改善吸吮功能，優化其喂養性能，這與蘇杉杉等[23]研究結果相似。分析其原因，一方面可能是NNS 聯合OMS 可通過感覺神經末梢和運動神經末梢相互作用來刺激中樞神經系統，并通過加強舌頭和咀嚼肌的自主運動來提高吞咽反射的靈活性[24]。另一方面，聯合口腔支持提高了早產兒口腔壓力、口腔肌肉的敏感性及耐力，改善了吮吸-吞咽-呼吸的協調，從而提高營養性吸吮的有效性，促進從管飼向完全口服喂養的過渡[4]。

此外，本研究結果還顯示兩組干預組早產兒全經口喂養過渡時間及住院時間均顯著短于對照組，IPIOMIs 組住院時間較PIOMIs 組早產兒縮短（均P＜0.05），也說明OMI 可提高早產兒經口喂養能力，尤其以IPIOMIs 效果更為顯著。張嵐等[25]的研究發現OMI 可縮短早產兒全經口喂養過渡時間，這與我們的研究相似；但其研究中住院時間無明顯差異，這與本研究不一致。究其原因可能因為住院時間受早產兒治療、護理和家庭等多種情況綜合因素的影響。此外，體重增長情況也是早產兒生長發育和出院的重要指標之一。本研究發現兩組干預組體重增長率均高于對照組，其中IPIOMIs 組增長情況更為顯著（均P＜0.05），這與Thabet AM 等[26]的研究結果相似，他們指出經OMI 的早產兒的體重增加明顯高于對照組的早產兒。然而，這一結果與Li L 等[24]的結果相矛盾，他們發現與對照組相比，干預組的OMI 對體重增加沒有影響。

綜上所述，改良版早產兒口腔運動干預可有效促進腦發育成熟，改善全經口喂養過渡時間、住院時長、喂養效率、體重增長率等，以促進早產兒早日康復。本研究的主要局限性是沒有追蹤IPIOMIs 對早產兒出院后生長發育情況的影響，局限于住院期間的比較。此外，在這項研究中，OMI 均是由主要研究者提供的，沒有任何早產兒父母的參與。親子互動對早產兒的身心發育具有關鍵影響[27]，未來可進一步研究父母參與喂養實踐的情況。