臨床藥師“傳幫帶”提高縣級醫院合理用藥水平的效果分析

甘麗卿，鄭燕茹，葉志彬

1永春縣中醫院藥劑科，泉州 362600；2永春縣醫院藥劑科，泉州 362600

合理用藥不僅關系到患者的治療效果和生命安全，也直接關系到醫療資源的合理利用。藥師在藥物治療、合理用藥、不良反應發現及預防和藥物咨詢服務等領域發揮著重要作用[1]。處方點評可以減少藥物濫用和誤用的風險，從而保障患者的健康和治療效果。然而，縣級醫院由于藥學人員儲備不足、藥師專業水平有限、醫護人員對藥師認可度低等原因，處方點評常常流于形式，無法發揮藥師應有的作用[2-3]。北京市豐臺區通過建立社區合理用藥體系，制定統一的點評規范；酒泉市醫療聯合體內的二級綜合醫院成立合理用藥點評培訓中心，建立跨區域點評制度，合理用藥均取得了一定成效[4-5]。一二級醫院間開展的合作仍存在制度覆蓋面不完全、藥師工作經驗不足、信息化程度滯后、藥師水平參差不齊等問題，影響合理用藥工作成效。三級醫院臨床藥師具有豐富的專業知識和臨床經驗，同時，他們在藥學管理方面能夠制訂和實施藥物治療準則，提供藥物監測和教育，確保患者獲得最佳的藥物療效和安全性[6]。因此，本研究探索三級醫院臨床藥師帶領縣級醫院藥師開展處方點評，通過“傳幫帶”方式傳授知識和管理經驗，從而提升縣級醫院藥師在合理用藥工作中的能力和水平，以期為縣級醫院合理用藥管理提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022 年1 月至12 月每月隨機抽取門診處方300 張進行點評作為分析對象。1～6 月為縣級醫院藥師單獨點評（傳統方式），7～12 月為三級醫院臨床藥師參與點評和審核（“傳幫帶”方式）。

1.2 方法

1.2.1 點評標準 根據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7-9]以及相關指南、藥品說明書等作為點評依據；不合理處方按照不規范處方、不適宜處方、超常處方進行分類。

1.2.2 實施過程 ①建立工作組，包含三級醫院臨床藥師和縣級醫院藥師。②建立微信群，用于分享經驗、討論疑難問題、傳遞相關文件和資料等。③定期開展培訓和指導，培訓內容包括合理用藥原則、處方點評方法、藥物相互作用等方面的知識和技巧。通過現場指導、案例討論、學術講座等形式進行，以提高縣級醫院藥師的專業水平。④處方點評“傳幫帶”，通過對縣級醫院藥師參與的處方進行評估和討論，幫助他們了解合理用藥的標準和流程，并提供改進建議。傳幫帶活動包括一對一交流、組織小組討論、定期匯報等形式，以促進知識傳遞和技能提升。

1.3 測評指標 平均每張處方用藥品種數、國家基本藥物使用率、靜脈給藥使用率、門診抗菌藥物使用率、門診每次平均藥品費用及藥占比作為觀察指標，分析“傳統方式組”及“傳幫帶方式組”不合理用藥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計數資料結果采用例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 點評總體結果 上半年傳統方式組共調查了1800 張處方，下半年傳幫帶方式組調查了1800 張。

2022 年下半年臨床藥師參與后，門診平均每張處方用藥品種數、國家基本藥物使用率、門診抗菌藥物使用率、藥占比等指標均得到改善，見表1。

表1 2022年上下半年門診處方相關指標比較

2.2 不合理處方分布情況 2022 年上半年不合理處方265 張（14.72%），合理率為85.28%，下半年不合理處方143 張（7.94%），合理率為92.06%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。不合理處方主要集中在不規范處方和不適宜處方，見表2。

表2 2022年上下半年不合理處方分類情況比較 [張（%）]

3 討論

合理用藥是醫藥衛生體制改革中的重要目標，對提高合理用藥、降低醫療費用以及減少不良反應具有重要意義[10]。本研究開展三級醫院臨床藥師帶領縣級醫院藥師參與處方點評的模式在提高合理用藥方面起到了積極的作用。根據表1 和表2 的分析結果，門診相關指標均得到改善，尤其是國家基本藥物使用率、門診抗菌藥物使用率（P＜0.05）；下半年較上半年合理用藥率提高了6.78%。

相比上半年，下半年的不規范處方明顯減少，表明干預后醫生對于規范臨床診斷書寫的認識和遵守有所增強。“診斷書寫不規范”癥狀當診斷最為常見，如診斷“月經不規則”，應用抗菌藥物，月經不規則若出血過多，時間過長，可能改變陰道正常的弱酸環境，從而使陰道的自凈功能遭到破壞，病原菌侵入后不能被殺死，從而導致陰道的感染，因此診斷宜細化，如“細菌性陰道炎”，規范使用抗菌藥物的用藥指征；診斷“耳鳴”，開具醋酸潑尼松片，耳鳴是臨床癥狀，病因多種多樣，單純的耳部疾病以及全身多種疾病如腦血管病、腎病、糖尿病等都可能引起耳鳴，甚至與患者的心理狀態也有密切關聯，使用糖皮質激素指征未明。臨床診斷書寫不規范可能導致混淆、錯誤和不當的藥物選擇。通過解決這一問題，處方的整體質量得到了積極改善。

在分析不適宜處方原因時，有三方面原因。

一、是適應證不適宜。如診斷“急性痛風性關節炎”、“腱鞘炎”，應用頭孢克洛緩釋片抗感染，痛風性關節炎是由于尿酸鹽沉積在關節囊、滑囊、軟骨、骨質和其他組織中而引起病損及炎性反應，屬于非感染性疾病，急性期主要是對癥治療，如使用秋水仙堿或非甾體抗炎藥或糖皮質激素；腱鞘位于手和足部的關節附近、肌肉長腱的周圍，這些部位活動頻繁，損傷機會多，再加之長期的摩擦、寒冷等刺激，使肌腱與腱鞘發生無菌性炎癥反應，常規無需使用抗菌藥物，當然若為急性化膿性腱鞘炎，則診斷應予以細化，綜合患者病情，合理、規范地使用抗菌藥物。

二、遴選的藥品不適宜。如診斷“幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染”，開具的2 種抗菌藥物為：阿莫西林克拉維酸鉀干混懸0.2 285 g，一日 2 次，口服；克拉霉素片0.5 g，一日2 次，口服。首先，阿莫西林克拉維酸鉀干混懸按常規的用法用量，給藥劑量偏低，無法達到清除幽門螺桿菌的有效濃度，自行加量會增加不良反應；其次，幽門螺桿菌不產β-內 酰胺酶；再次，阿莫西林克拉維酸鉀，可引起膽汁淤積性黃疸和肝炎，推測可能是克拉維酸引起的肝損害。綜合以上，阿莫西林克拉維酸鉀用于根除Hp 不適宜。依據《中國幽門螺桿菌感染治療指南》2022年版[11]，根除Hp 感染有成熟的治療方案，宜遵循方案規范治療，遴選療效最佳、不良反應最少的藥物，真正做到個體化給藥。在本研究中，通過三級醫院臨床藥師的指導，對藥物的選擇有了更好的把握，減少了不適宜藥物的使用。

三、用法用量不適宜。如診斷“急性支氣管炎”，開具頭孢地尼分散片0.1 g，一日1次，口服；頭孢菌素類屬于時間依賴性抗菌藥物，基本無抗生素后效應，抗菌效應與臨床療效主要與藥物和細菌接觸時間密切相關，當體內藥物濃度超過最低抑菌濃度的時間占給藥間期的40%～50%，可獲得較佳的療效，而且頭孢菌素半衰期大多比較短，通常為1～2 h（頭孢曲松除外，半衰期約8 h），單次給藥無法維持有效的血藥濃度，達不到殺菌目的，反而容易引起耐藥菌株產生耐藥[12]；本研究中在臨床藥師的指導下，藥物的使用更加精準、合理。

本調查顯示，適應證不適宜、遴選的藥品不適宜及用法用量不適宜問題在下半年明顯減少，此外，其他不適宜處方問題的數量均較前少，說明在三級醫院臨床藥師的帶領下，藥師的點評和建議對醫師的處方選擇和用藥方案起到了積極的引導作用，醫師的合理用藥意識得到了提高。

超常處分析包括開具2 種以上藥理作用機制相同藥物的處方及無適應證用藥。部分醫師開具2 種以上藥理作用機制相同藥物的處方，如糖尿病患者同時開具阿卡波糖與米格列醇，這兩種藥物均屬于α-糖苷酶抑制劑，都是通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，藥理作用機制相同，不必要的用藥，無形中給患者增加了經濟負擔。通過三級醫院臨床藥師的指導和點評，縣級醫院藥師對于合理用藥的實踐能力得到了增強，及時做出干預，開具兩種以上藥理作用機制相同藥物和無適應證用藥問題較上半年明顯減少，減少了過度開藥和不必要用藥的情況，從而也達到了控制藥費的目的。

本研究在三級醫院臨床藥師的帶領下，將處方點評延伸到縣級醫院，建立了“傳幫帶”的模式，這種跨層級的合作幫扶模式在提高縣級醫院藥師的能力、推動合理用藥方面具有重要的意義[13]，顯著提高了縣級醫院的合理用藥水平。過去的研究主要集中在一級或二級醫院，而忽視了縣級醫院自身專業水平薄弱的問題。本研究中通過“傳幫帶”將三級醫院臨床藥師的專業知識和經驗傳遞給縣級醫院藥師，具有以下方面優勢：首先，三級醫院臨床藥師具有豐富的藥學知識和專業技能，能夠提供高水平的指導和培訓，進一步提升其合理用藥的知識儲備和用藥決策能力。其次，三級醫院臨床藥師在臨床實踐中積累了豐富的經驗，能夠通過案例分享和實際操作示范，傳授寶貴的專業技能和處方點評方法，加強縣級醫院藥師的實踐應用能力，提高其處方點評的質量和效果，降低不合理用藥的風險。最后，三級醫院臨床藥師分享先進的管理經驗，在藥物治療和合理用藥領域的專業權威性較高，能夠賦予縣級醫院藥師更多權威性和可信度高的意見，為臨床提供更可靠、科學的用藥建議，提高臨床醫師對合理用藥工作的認同感和支持度，提高患者的治療依從性和治療效果[14-15]。

本研究還存在一些局限性。首先，研究僅在一家縣級醫院進行，樣本量相對較小，可能存在一定的局部性。其次，本研究干預時間相對較短，因此在持續改進效果方面有待進一步觀察。另外，本研究僅關注了藥師點評的效果，對其他可能影響合理用藥的因素未進行探討。在未來的研究中，可以綜合考慮多種因素，進一步深入分析合理用藥的影響因素和推動策略，同時探索臨床藥師在合理用藥工作中的具體作用機制，通過與其他干預措施的比較，評估其在提高合理用藥水平方面的優勢[16]。

綜上所述，本研究為臨床藥師帶領縣級醫院藥師進行處方點評促進合理用藥提供了有益的研究成果，并為今后的相關研究和實踐工作提供了指導和借鑒。