斷指再植術后血管危象的相關危險因素的Logistic回歸分析

王金應，黃高峰*，謝欽賜，黃林，鄭俊杰，卓世強，李泳峰

1晉江市醫院（上海市第六人民醫院福建醫院）骨科，泉州 362200；2福建省創傷骨科修復重建臨床醫學研究中心，福州 362200

手指離斷屬于手外科較為常見的損傷類型，嚴重影響患者的手功能[1]。斷指再植為臨床使用較多的一類斷指修復手術方案，其利用顯微外科有關技術對已經離斷的組織開展再植處理，以挽救離斷的手指，并加快手功能恢復[2]。但斷指于整個成活期的成活率較低，其中血管危象作為最為嚴重的并發癥之一，會對斷指成活率產生直接影響。血管危象是指吻合位置血管血液流通受阻，給移植組織、肢體帶來嚴重影響的情況[3]，常出現在術后1 周內，雖通過術后積極康復以及干預能減少血管危象出現，但仍有部分患者會出現血管危象，使其生活質量嚴重下降[4]。因此，積極分析導致術后血管危險的主要因素，對臨床采取有效防治措施具有重要指導作用。本文對2021 年1 月—2023 年10 月本院收治開展斷指再植的68 例患者的臨床資料開展回顧性分析，通過Logistic 回歸分析確定術后血管危象發生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2021 年1 月至2023 年 10 月本院收治開展斷指再植的68 例患者的臨床資料，其中包含男40 例（58.82%），年齡18～68 歲，均值（45.20±4.38）歲。納入標準：均為外傷引起的手指完全或者不完全離斷傷；符合斷指再植有關手術指征；均為單個手指出現截斷；臨床資料完整。排除標準：肝、腎、心等主要臟器有病變者；有血管硬化病者；凝血功能有疾病者；存在認知障礙、精神病者。本研究獲得上海市第六人民醫院福建醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理編號：20201201）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 入院時第一時間對患者的傷指情況開展檢查，給出明確診斷，明確與手術指征吻合后，第一時間予以手術處理，步驟主要包含：①遠端清創處理：通過肥皂水對已經離斷的手指開展3 遍刷洗，碘伏全面消毒，1%的新苯扎氯銨徹底浸洗，借助10～20 倍的手術顯微鏡明確指固有動脈、靜脈以及指神經等位置；結合血管、神經所處的位置予以擴大清創；生理鹽水沖洗數次之后，選擇濕紗布包裹斷指。②骨折處理：對骨折的斷端位置開展仔細清理，復位骨折之后，經2 枚克氏針予以交叉固定。③肌腱處理：經Kessler 加田島肌腱縫合技術以縫合肌腱。④血管以及神經的處理方法：對血管的斷端口開展相應修剪工作，受損的血管段需全部切除，血管缺損時通過前臂的淺靜脈予以橋接、移植處理，開展相鄰手指血管轉位，經兩點吻合的方法對血管進行相應吻合操作。于條件許可時能按動脈：靜脈為1 ∶2 的比例予以吻合處理。修剪的神經斷端位置，將神經乳頭顯露在外，于神經束無任何張力的狀態下進行各項操作，每組神經外膜需要開展4～6 針的縫合處理。神經缺損則經移植皮神經移植、相鄰手指的神經轉位技術予以修復處理，修復需要至少有1 條固有神經。⑤術后處理：開展抗凝、抗痙攣和感染預防等處理措施，做好傷肢的保暖工作，注意有無血管危象出現，出現后需要及時處理。

1.2.2 資料收集 經回顧病歷資料的方法收集所有患者性別、年齡、致傷原因、離斷程度以及平面、就醫以及缺血時間、動靜脈修復度、有無吸煙史、有無焦慮和是否出現血管危象。焦慮情況選擇焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）開展評定，量表含有20 個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為四級評分，其中15 個為正向評分，5 個為反向評分，1 分表示沒有或很少時間有，2 分表示是小部分時間有，3 分是相當多時間有，4 分是絕大部分或全部時間都有，總分為80 分，得分高，即焦慮情緒嚴重[5]。

1.2.3 血管危象評定 ①動脈危象：即指間溫度和正常值相比呈現5℃下降趨勢，指體較為蒼白，指腹的毛細血管不存在充盈或較慢充盈，張力有明顯的降低，指端的切口位置無任何的血性滲出或滲出速度慢[6]；②靜脈危象：即指間溫度和正常值相比下降，指體是暗紫色，指腹的毛細血管能夠充盈較短時間，張力增加，指端的切口位置是暗紅色，出血量較大[7]。

1.3 數據處理 采用SPSS 25.0 統計軟件分析數據，計數資料采用n（%）表示，采取χ2檢驗，年齡等計量資料采用±s表示，采取t檢驗，對兩組單因素分析中有統計學差異的指標開展二分類多因素Logistic 回歸分析以確定危險因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血管危象發生情況 68 例患者中7 例發生動脈危象，占10.29%；5 例發生靜脈危象，占7.35%；總共12 例發生血管危象，總發生率是17.65%。

2.2 影響術后血管危象發生的單因素分析 將12 例發生血管危象的患者納入發生組，余56 例未發生血管危象的患者納入未發生組。兩組性別、年齡、指別的差異均無統計學差異（均P＞0.05），但致傷原因、離斷程度或者平面、吸煙史、動脈或者靜脈修復度、就醫及缺血時間、焦慮情況的差異均存在統計學差異（均P＜0.05）。見表1。

表1 影響術后血管危象發生的單因素分析

2.3 自變量賦值表 將斷指再植后發生血管危象當作因變量，致傷原因、離斷程度、離斷平面、吸煙史、動脈修復度、靜脈修復度、就醫時間、缺血時間、焦慮情況分別當作自變量X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9，各自變量的賦值方法見表2。

表2 自變量賦值表

2.4 術后血管危象發生的危險因素分析 對存在差異的指標進行多因素Logistic 回歸分析，發現旋轉撕脫傷、完全離斷、末節離斷、吸煙史、動脈修復1 根、靜脈未吻合、就醫時間＞1.5 h、缺血時間＞1.5 h、焦慮等均是術后血管危象發生的獨立危險因素，OR值 均＞1。見表3。

3 討論

斷指再植后做好血管危象預防以及處理對于提升再植成活率十分關鍵。嚴重創傷再加上血管危象可直接影響到患者的手術效果，因此加強術后血管危象有關預防工作十分必要，而分析導致該類并發癥出現的主要因素，會提升臨床醫師對血管危象的提前預判能力。本文納入分析的因素中，性別和年齡是患者的基本資料；傷指、致傷原因、離斷程度、離斷平面、就醫時間以及缺血時間為患者受傷情況；吸煙史為患者生活習慣；動靜脈修復度屬于術中的操作情況。臨床能通過評定患者受傷狀況以及生活習慣，初步判斷患者在手術結束后的血管危象出現概率，并提前準備應對辦法。

本次研究發現：68 例患者中12 例發生血管危象，總發生率是17.65%，這和孟澤祖等[8]研究中的結果相當。研究進一步分析顯示旋轉撕脫傷、完全離斷、末節離斷、吸煙史、動脈修復1 根、靜脈未吻合、就醫時間＞1.5 h、缺血時間＞1.5 h、焦慮等是術后血管危象發生的危險因素，OR值均＞1。①旋轉撕脫傷和完全離斷：對于旋轉撕脫傷和完全離斷的患者，其組織受損程度較為嚴重，且血管的斷裂面呈現出不規則狀態，斷指的血管出現血栓概率較高，因此，手術結束后產生血管危象風險較高[9]；②末節離斷：對于末節離斷的患者，傷指離斷的平面處在較遠位置，血管腔直徑較短，可供吻合的血管數量很少，一定程度增加了術中的吻合難度，進而會對術后的血流狀態產生影響，易引起血管危象[10]；③吸煙史：王莎等[11]的研究發現，存在吸煙史的患者，發生血管危險概率會更高，這和本研究結果一致。分析原因是吸煙會導致指動脈出現頑固痙攣現象，使得血液更加黏稠，進而導致血管危象；④動靜脈修復度：動靜脈修復度低的患者，在術后的血液供應和回流狀態不佳，也會增加血管危象的出現概率[12]；⑤就醫或缺血時間＞1.5 h：就醫時間以及缺血時間較長的患者，其離斷組織可能出現更為嚴重的壞死現象，進而引發術后血管危象[13]；⑥焦慮：患者因傷情嚴重、擔憂手術效果等多存在焦慮情緒，其精神處在高度緊張的狀態，交感神經的興奮性明顯升高，進而加快血管的收縮速度，導致血液瘀滯的情況，最終使得血栓風險升高[14]。此外，程凱凱等[15]研究發現，年齡也是影響術后血管危象一項重要的因素，但本文未發現該項因素會對術后血管危象產生影響，原因可能是程凱凱等[15]的研究中納入的病例包含小兒、老年患者，而本研究中多為青壯年，進而使得最終的研究結論產生差異。

結合上述因素，提出下列干預對策：做好患者病情評定，預測有可能引起血管危險的各類因素，并通過有效措施規避有關因素產生；既往存在吸煙史者，要求其短期戒煙，并控制其飲食；術后做好再植指的血運情況監測，當產生指端紫色和張力升高等癥狀，需要及時開展指端放血和檢查，操作后嚴格予以消毒，以防感染；圍手術期需要做好宣教和心理疏導，穩定患者的情緒狀態，指導其積極配合治療，以防止血管危象出現；術中細致處理，盡量建立起血運，并給患者解釋清楚疾病、個人因素對治療結局造成的影響，得到其充分的理解，防止各類無法控制的因素所致的血管危象出現，進而造成不必要的醫療糾紛。

綜上所述，旋轉撕脫傷、完全離斷、末節離斷、吸煙史、動脈修復1 根、靜脈未吻合、就醫或缺血時間＞1.5 h、焦慮是術后血管危象的危險因素，需要結合以上因素采取針對性的預防干預對策，以防止血管危象出現。但本文依舊有不足之處，如納入的病例數不多，且未對發生血管危象者開展后續隨訪，統計其治療結局等，最終得到的結論不夠完善，還需在日后研究中加以補充，進一步論證上述結論。