基于PDCA循環的肺康復訓練對肺癌圍手術期患者的影響研究

劉秀珠，張宏，鄭雅芬，薛曉琳

福建醫科大學腫瘤臨床醫學院；福建省腫瘤醫院胸部腫瘤外科，福州 350014

肺癌，亦稱支氣管肺癌，主要發生于支氣管黏膜及其腺體的上皮細胞，其發病率為11.4%，居全球惡性腫瘤的第二位；死亡率為18%，居全球惡性腫瘤的首位，嚴重威脅著人類的生命健康[1]。研究表明[2]，肺癌的5 年生存率只有13%左右。因此，早發現、早治療是至關重要的。研究表明[3]，肺康復訓練是一套多學科綜合干預措施，美國胸科學會/歐洲呼吸學會將其定義為在對患者進行全面評估的基礎上，為其量身定做的綜合干預措施，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進其長期堅持，促進健康行為，目前已廣泛用于肺癌圍手術期[4]。PDCA 循環是計劃、執行、檢查及處理四個階段循環反復的過程，是一種標準化、程序化、科學化的管理方式，廣泛用于醫療和護理領域[5]。本研究結合臨床實際將PDCA 循環運用于肺癌圍手術期患者的肺康復訓練，探討PDCA循環在肺康復訓練中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年4 月—2022 年12 月期間福建省某三級甲等腫瘤專科醫院胸部腫瘤外科行單孔胸腔鏡肺癌根治術的78 例患者作為研究對象。納入標準：術后病理確診為非小細胞肺癌；單純行肺癌根治術且此前未接受其他治療。排除標準：精神異常或有精神病史不能配合者；合并其他呼吸系統疾病（如COPD、哮喘等）或惡性腫瘤者；同時參與其他研究者。剔除標準：術后出現心肝腎等嚴重并發癥者；轉院或死亡患者；中途退出研究者。本研究通過醫院倫理委員會審批（SQ2020-105-01），研究對象均已知情同意。

1.2 方法 運用隨機數字表法將所納入的研究對象分成對照組和試驗組。

對照組：住院期間，指導患者戒煙、限酒，指導其肺康復訓練的方法。試驗組：在對照組基礎上使用PDCA 循環進行肺康復訓練，具體如下：

（1）建立肺康復小組：成立一個由1 名護士長、1 名主管醫師和5 名責任護士組成的肺康復小組。主管醫師負責患者訓練前的評估以判斷其是否適合肺康復訓練。護士長負責肺康復訓練方案的制訂及小組成員的培訓與考核，監督和統籌肺康復訓練的成效。

（2）明確護理問題：小組成員對患者的肺康復訓練進行現狀調查，找出患者依從性差的原因：①患者對肺康復的具體方法不了解、忘記鍛煉、文化程度低導致理解能力差、不重視訓練等。②護士宣教方法單一、沒時間講解、不重視肺康復、缺乏責任心等。③物品上，無統一的訓練工具和健康宣教材料。④管理者對肺康復訓練不夠重視，督促和管理不到位。

（3）護理對策：①計劃階段。a.對小組成員進行肺康復知識的培訓及考核。b.告知患者肺康復訓練的重要性，通過反復宣教以促使患者掌握。c.設計肺康復訓練清單和床邊日記，制作肺康復視頻上傳微信公眾號并制作視頻二維碼張貼于病房，供患者學習。d.建立監督管理機制，護士長對肺康復訓練的情況進行監督、指導。②實施階段。a.患者入院時，向其發放氣球、呼吸訓練器、肺康復訓練清單及床邊日記，講解肺康復訓練的目的、方法及注意事項等，囑患者每日記錄鍛煉情況。b.將當日入組患者及家屬集中培訓，播放肺康復視頻，責任護士現場示范。具體如下：縮唇呼吸：用鼻吸氣，呼氣時將口形縮小，呈縮唇狀，緩慢呼氣，吸呼比為1 ∶2 或1 ∶3，每天3 次，每次10 組；腹式呼吸：為適應術后體位，訓練時選擇半臥位，雙腿屈曲，一手放于腹部，一手放于胸前；用鼻吸氣，膈肌最大程度下降，腹部隆起；經口呼氣，腹部下降；配合縮唇呼吸，每天3 次，每次10 組；負荷式呼吸訓練：取半臥位，腹部放置500 ml 生理鹽水軟袋，吸氣時腹部隆起并保持片刻，呼氣時腹部下降，初始承重為1～2 kg，之后結合患者耐受程度逐漸增重，每天3 次，5 min/次；咳嗽訓練：取坐位，放松雙肩，身體稍前傾前屈，雙臂抱膝，以腹式呼吸深吸氣，屏氣數秒使聲門關閉，隨即突然開放聲門，咳出痰液，術后咳嗽時囑家屬雙手護住患者傷口以減輕疼痛，每天3 次，5 min/次，3～5 組/min；吹氣球訓練：氣球容量為800～1000 ml，患者深吸氣，隨后將氣球吹大，氣球直徑達3～5 cm 視為訓練有效，每天3 次，5 min/次，每分鐘吹大氣球＞ 5 次；爬樓梯訓練：運動強度控制在靶心率范圍內。靶心率=（220－年齡－安靜心率）×（45%～60%）＋ 安靜心率。指導患者術前每次爬行時，攜帶指壓式血氧飽和度儀，始終保持血氧飽和度≥88%，可逐漸提速，每天2 次，20 min/次；步行訓練：術前每天堅持步行，步行時攜帶指壓式血氧飽和度儀，始終保持血氧飽和度≥88%。術后待生命體征平穩后，指導患者盡早行走，逐步加量至術前運動量。2 次/d，20 min/次。速度均以機體耐受為宜。③檢查階段。責任護士每日檢查患者訓練情況，做好統計并反饋給肺康復小組。護士長每日查房時，隨機抽查床邊日記，并檢查肺康復落實情況。④處理階段。建立一個肺康復小組微信群，針對責任護士每日反饋的問題進行討論并提出解決方案；小組每周舉行一次線上座談會，針對仍存在的問題進行原因分析，提出改進措施，進入下一個PDCA循環。

1.3 評價指標 對本研究下列指標進行觀察評價：①一般情況：自制一般情況調查表，主要包括年齡、性別、吸煙史、疾病分期、病理分型及肺功能等。②術后發熱情況：記錄患者術后發熱情況，比較兩組患者術后發熱的差異。③術后肺部并發癥發生情況：肺癌術后常見并發癥有：肺炎、肺不張、肺漏氣、低氧血癥及呼吸衰竭等。④6 分鐘步行距離：根據美國胸科協會6 分鐘步行試驗指南[6]結合病房現有條件評估肺癌手術患者的心肺功能。測試時，由研究者全程監護，測試前后記錄患者脈搏、血壓、血氧飽和度及呼吸情況。備齊急救物品，患者若出現面色蒼白、頭暈眼花或呼吸困難等情況，立即停止。本研究于入院和出院當天測量患者6 分鐘步行距離。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料，以均數±標準差描述，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入行單孔胸腔鏡肺癌根治術的患者78 例，試驗組和對照組各39 例。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、病例分型、疾病分期、肺功能等一般資料比較，均P＞0.05。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術后發熱情況比較 試驗組患者術后發生發熱3 例，發生率為7.69%；對照組10 例，發生率為25.64%，高于試驗組（χ2=4.523，P=0.033）。

2.3 兩組術后肺部并發癥比較 試驗組并發癥發生率為17.95%，低于對照組的38.46%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后肺部并發癥比較 [例（%）]

2.4 兩組6 分鐘步行距離比較 干預后，試驗組6 分鐘步行距離遠于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組6分鐘步行距離比較（m）

3 討論

本研究結果顯示，兩組患者術后發熱和肺部并發癥的發生率比較，均為試驗組更優（P＜0.05），說明基于PDCA 循環的肺康復訓練可有效減少患者術后發熱及肺部并發癥的發生，這與李肖肖等[7]的研究結果一致。目前，手術治療仍是肺癌最常用的治療手段，由于術時長、創傷大，患者術后呼吸肌減弱，呼吸功能受限，常易引發炎癥反應，肺部并發癥發生率高達6%～24%，影響術后康復。本研究采用PDCA 循環的科學管理模式，通過螺旋式的持續質量改進，主動發現患者肺康復訓練時存在的困難和障礙因素，針對具體問題提出確切的解決方案，將護理質量不斷提升。針對術后切口疼痛、呼吸肌減弱及痰液黏稠等因素導致的患者肺康復依從性下降，本研究除采用術前的應對方法外，還增加了患者身邊的反面教材舉例，讓其意識到肺康復的重要性，同時針對性調整患者進行肺康復的時機，以提高療效。

本研究結果顯示，兩組患者術后6 分鐘步行距離比較，試驗組更長（P＜0.05）。分析原因可能與圍手術期持續、適度的有氧運動訓練有關，說明基于PDCA循環的肺康復訓練能夠提高肺癌術后患者的運動耐量。運動耐力是評價肺癌患者術后康復的重要指標，6 分鐘步行距離是反映患者術后運動耐力的一項指標，是反映日常活動能力、易于實施且耐受性良好的運動試驗，已成為肺康復評價患者運動耐力的常用指標。查閱文獻發現，肺康復訓練方案形式多樣，但呼吸肌訓練加之有氧訓練是最常見的模式，兩者通過提高呼吸、運動強度和整體心肺功能增強患者的運動耐力[8]。

基于PDCA 循環的肺康復訓練能夠減少肺癌患者術后肺部并發癥的發生，提升其運動耐量，對肺癌術后患者的早期康復具有一定的指導意義。然而本研究的樣本量較小，干預時間僅限于圍手術期，無法體現遠期療效。同時，考慮到肺癌患者術后肺功能下降，短期內較難恢復，本研究未將其作為療效評價指標。因此，在今后的研究中，可以擴大樣本量，增加干預時長，并將肺功能檢查納入評價指標，對該模式的肺康復訓練效果進行進一步的驗證。