推進醫養結合服務發展的現實路徑

☉ 伍小蘭

近年來，我國人口老齡化形勢發生深刻變化，老年人的健康和照護成為人口老齡化過程中最為突出的問題。隨著人口老齡化的加速發展，城鄉老年人中完全失能老年人的規模也會快速增長，全社會對醫養結合服務的需求將快速增長。

醫養結合服務發展存在的主要難題

我國大力推動醫養結合供給側改革，政策創制力度明顯加快，服務供給能力持續提升，但在實現“從少到多、從有到優”的過程中，還存在發展不平衡、不充分的問題，醫養結合服務的發展機制和環境有待完善。

一是醫養結合中“養”的專業性不足。從現實情況來看，大多數失能老年人選擇居家養老，但在家庭照料中，照料者普遍缺少必要的護理技能培訓和支持服務。上門服務機構以提供喂飯、更換紙尿褲、幫助洗澡等日常生活照料服務為主，康復護理服務供給存在缺口。養老照護專業性的不足與老年人不斷提高的生活品質要求，形成較大的差距。

老年健康與醫養結合服務已納入基本公共衛生服務范疇，重點工作是為失能老年人提供健康評估和健康服務，為居家老年人提供醫養結合服務，但在基層普遍面臨經費不足、人手緊張、激勵機制不健全等問題。

二是醫養結合中“醫”的支撐力不足。醫養結合中的“醫”并非以治愈或治療為目標，而重在急性治療之外的慢病管理和身體機能的維護。從部分發達國家的經驗來看，醫療護理資源和養老護理資源需要合理互補，構建完整的連續性醫養結合服務體系。當前，我國醫療服務體系仍主要以疾病治療，特別是急性病救治為中心，預防性和延續性醫療服務在實踐發展過程中還存在一系列問題。此外，預防性和延續性醫療服務的價格和支付體系還不健全，供需互促的良性循環尚未充分形成。

同時，老年人健康綜合評估、護理、康復、健康指導等方面的服務項目尚未列入醫保報銷目錄，在收費上又缺乏明確的依據，這對老年護理機構、安寧療護機構的可持續運營產生直接影響。而且，依托存量醫療設施轉型開展老年護理和安寧療護服務仍面臨掣肘，比如在住院時長、醫保報銷和支付方式上仍然按照普通醫院要求執行。政策支持差異性的不足和轉介銜接機制的不完善，一方面會降低大醫院病房床位的周轉率，另一方面又可能導致老年護理資源總量不足、資源使用效率不高等問題。

三是醫養資源統籌機制尚不健全。醫療需要方便就近，能夠覆蓋到機構和居家養老。然而，醫養政策協同和資源整合的體制機制瓶頸依然存在。

在機構養老中，由于缺乏健康保健和功能恢復的場所、設備和專業人員，很大一部分養老機構的護理型床位只是把失能老年人“管起來、養起來”。在居家養老中，護理服務到不了家的問題比較突出，家庭養老床位、家庭病床、家醫簽約等不同系統間評估信息共享互認和服務提供還缺乏制度性銜接合作機制，存在碎片化的問題。

推進醫養結合服務發展的建議

隨著人口老齡化、高齡化程度進一步加深，需要主動適應社會形態和健康需要的結構性轉變，持續優化老年健康服務發展環境。

一是聚焦關鍵問題，優化醫養資源配置。民政部、全國老齡辦發布的《2022年度國家老齡事業發展公報》數據顯示，截至 2022 年末，全國共有養老床位829.4萬張，其中養老機構床位518.3 萬張，社區養老服務機構床位 311.1 萬張。同時，各地還在試點推進家庭養老床位建設，這些都是面向長壽時代的重要社會基礎設施。在此基礎上，應加大政策創新和激勵，發揮好養老服務機構在生活照顧、社會活動、心理關懷、健康促進等方面的綜合優勢，提升養老服務的宜人性和專業性。應做實做細醫養結合機制，強化醫療衛生機構對養老服務機構的護航作用，以醫助養，共同推進健康養老、幸福養老。此外，還應注重補齊老年醫療護理、安寧療護設施資源總量不足和分布不均的短板，持續推動和支持醫療衛生機構新增或轉型開展老年綜合評估、康復護理、安寧療護服務。

要以積極老齡觀、健康老齡化理念為引領，統籌部署醫養資源。倡導土地功能混合利用，建設老年人身邊的醫養康養聯合體。比如，可以在居民區、超市、商場、寫字樓、社區服務中心嵌入養老、醫療服務設施，就近就便滿足老年人的健康養老需求。另一方面，健康管理和功能維護的很多手段是非醫療性的，應大力培育建立一支具備一定健康管理知識的基層社會工作者和志愿者隊伍，為老年人提供普及化的健康促進和失能失智預防服務，將功能維護和健康促進融入日常生活。

二是強化統籌治理，推進醫養結合服務社區化發展。持續推進建立以社區為基礎的居家服務體系是普遍趨勢。就當前而言，需在機制層面不斷完善醫養結合協同機制，形成順暢的跨部門、跨層級、跨區域運行體系。特別是要加強縣（市、區）、鄉鎮（街道）的統籌能力，以鄉鎮（街道）為單元，強化整合轄區內醫養資源，統籌推進家庭養老床位、家庭病床和家醫簽約服務聯動發展，探索建立轄區養老機構和醫療機構之間的服務轉介機制。

北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心內設老年護理中心，為患者提供健康管理服務和日常生活照料服務。

具體來說，在服務層面，要發展一體化、連續性的結合服務，組建包括醫師、護士、護工、社工等多專業背景的整合型醫養服務團隊。這種結合可以是同機構內的各種服務，也可以是不同機構之間的結合。在轉介流程方面，要逐步建立完善急性醫療與急性后期康復護理、穩定期長期照護以及臨終關懷之間的銜接機制，鼓勵醫院為老年患者制定出院準備計劃，暢通老年患者轉介渠道，保障老年人平穩回歸社區和家庭生活。

三是完善政策支持，培育醫養結合服務主體。醫養結合需要政府、社會、市場、家庭各主體間有更多協作聯系，形成行政、市場和社群互補嵌入性的格局，以整合式服務滿足廣大老年人健康養老需求。在政策制度層面，要統一公共政策服務補貼的尺度，在民政、衛健、醫保等部門間建立評估數據共享和結果互認機制，統籌使用好醫保基金、醫療衛生資金和養老服務補助資金。以此為突破口，逐步建立醫養資源投放和服務銜接機制，改變醫養資源投放的條塊分割現象。

從社會需求發展趨勢上看，老年人對居家醫養服務以及老年護理型機構的需求量將日漸增多。從供給方來看，目前不少養老服務機構以及一些基層醫療機構都有轉型升級、差異化生存和發展的內在動力。關鍵在于鼓勵基層創新，釋放市場主體活力，真正形成醫養結合照護的多樣化生態。具體來說，一方面要進一步加大對多種醫養結合服務模式的支持力度，提高養老機構康復護理和健康管理專業化水平。另一方面則是探索建立與人口老齡化形勢相適應的老年健康保障制度，不斷夯實老年健康和醫養結合基本公共衛生服務項目，推進有利于老年綜合評估和診療、老年護理、安寧療護、居家醫療和家庭病床等新服務項目發展的政策出臺。