寧血湯聯合血府逐瘀湯和生蒲黃湯加減治療玻璃體積血的療效

巨 磊,李亞珂

(濮陽市中醫醫院眼科,河南 濮陽 457000)

玻璃體積血是一種常見的致盲性眼病,發病率約7/10萬人[1]。玻璃體本身無血管,不發生出血。玻璃體積血多因眼內血管性疾病或損傷引起,也可由全身性疾病引起。西醫治療主張出血量少者等待自行吸收;出血量大特別是吸收困難者需行玻璃體切割術、玻璃體注射生物制劑等[2]。中醫治療玻璃體積血有一定優勢。中醫學認為,該病從出血早期到后期表現出不同的疾病特征,出血早期為熱重于瘀,中期多為瘀重于熱,后期屬瘀熱傷陰,故治療方法應適時而變[3-4]。寧血湯[5]、血府逐瘀湯[6]、生蒲黃湯[7]是治療眼科疾病常用的中藥湯劑,具有涼血止血、活血化瘀、滋陰降火的功效。2021年3月—2023年8月,筆者觀察寧血湯聯合血府逐瘀湯和生蒲黃湯加減治療玻璃體積血的療效,總結報道如下。

1 一般資料

選擇濮陽市中醫醫院眼科收治的玻璃體積血患者120例,采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組60例,其中男33例,女27例;年齡24～67歲,平均(46.35±9.12)歲;病程1～14 d,平均(7.15±3.84)d;病程1～3 d 12例,4～6 d 15例,7～10 d 20例,11～14 d 13例;玻璃體積血程度Ⅰ級6例,Ⅱ級13例,Ⅲ級23例,Ⅳ級18例;左側病變22例;右側病變38例。對照組60例,其中男27例,女33例;年齡26～70歲,平均(48.52±8.37)歲;病程1～14 d,平均(7.45±3.95) d;發病時間1～3 d 14例,4～6 d 12例,7～10 d 19例,11～14 d 15例;玻璃體積血程度Ⅰ級4例,Ⅱ級11例,Ⅲ級28例,Ⅳ級17例;左側病變31例,右側病變29例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經濮陽市中醫醫院倫理委員會審批通過(審批號202111)。

2 診斷標準

根據臨床癥狀和檢查進行診斷[2]。①玻璃體出血量少時,可有紅色煙霧眼前飄動;出血量大時,視力急劇減退,甚至僅存光感。②眼底檢查可見玻璃體中有血性漂浮物,出血量大時整個眼底均不能窺見。③行眼部超聲檢查,排除視網膜脫離和眼內腫瘤等。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述玻璃體積血的診斷標準者;②經超聲、眼科檢查確診為玻璃體積血者;③年齡18歲以上者;④單眼病變,突發性視力下降,發病時間在2周內者;⑤簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①少量積血,能自行吸收者;②玻璃體機化,需行玻璃體切割術者;③眼科手術引起的玻璃體積血者;④合并視網膜動脈阻塞、黃斑裂孔、青光眼、視網膜脫離、眼內腫瘤等疾病者;⑤發病前1個月內眼內注射抗血管內皮生長因子藥物或皮質類固醇藥物者;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦有嚴重的中草藥過敏史者;⑧退行性玻璃體渾濁、葡萄膜炎、感染等引起的炎癥性玻璃體混濁者。

4 治療方法

兩組均積極治療原發疾病。

治療組采用寧血湯聯合血府逐瘀湯和生蒲黃湯加減治療。①寧血湯藥物組成:仙鶴草15 g,白茅根、生地黃、墨旱蓮、梔子炭12 g,側柏炭、白蘞、白芍、白及10 g。加減:出血初期,舌紅、脈數者,加荊芥炭10 g、白茅根30 g、大薊15 g、小薊12 g;眼底出血量多、血色紫暗者,加生蒲黃9 g(包煎)、茜草10 g、郁金10 g;視網膜水腫明顯者,加益母草12 g、薏苡仁30 g、車前子15 g。②生蒲黃湯藥物組成:生蒲黃、墨旱蓮各24 g,丹參、郁金各15 g,荊芥炭、牡丹皮、生地黃各12 g,川芎6 g。加減:出血期(發病1周內)患者,去川芎、郁金,加三七粉(吞服)30 g、白茅根30 g、槐花10 g、茜草炭15 g、赤芍15 g;高血壓患者,加石決明30 g、夏枯草15 g;糖尿病患者,加炒蒲黃24 g;瘀血期患者,去茜草炭、荊芥炭,丹參增至24 g,加郁金15 g、川芎6 g、當歸12 g、枳殼12 g。吸收恢復期患者,去三七粉、旱蓮草,加牛膝12 g、紅花6 g、昆布20 g、海藻20 g、黨參15 g、黃芪15 g。③血府逐瘀湯藥物組成:桃仁12 g,當歸、紅花、生地黃、牛膝各9 g,桔梗、川芎各4.5 g,赤芍、枳殼、甘草各6 g,柴胡3 g。以上方劑均1劑/d,水煎,取藥汁400 mL,分兩次口服。前3天服用寧血湯;第4天停藥,改服血府逐瘀湯和生蒲黃湯。

對照組口服卵磷脂絡合碘膠囊(由西安漢豐藥業有限責任公司生產,產品批號H20100107,0.1 mg/粒),0.3 mg/次,3次/d,服用1周后根據積血是否吸收調整劑量,劑量最多減少至0.2 mg /次;復方血栓通膠囊(由廣東眾生藥業股份有限公司生產,產品批號Z20030017,0.5 g/粒),1.5 g/次,3次/d。

兩組均觀察21 d判定療效。治療期間實時評估病情,達到治愈標準即終止用藥。

5 觀測指標及方法

①觀察不同病程患者的治療時長。達到痊愈標準者,以實際治療天數計入治療時長;未達到痊愈標準者,以病情不再改善后再延長治療3 d的實際治療時間計入治療時長。②觀察兩組治療期間有無發生不良反應,如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、高血壓、皮疹等。③觀察玻璃體積血痊愈患者停藥15 d、16～30 d、31～60 d的復發情況,通過超聲結合眼科檢查進行評估。

6 療效判定標準

6.1 視力療效判定標準

視力根據最佳矯正視力[8]進行評定。若視力≤0.1,按照無光感、光感、手動、30 cm數指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1劃分,每項計1級。若視力>0.1,采用國際標準視力檢查表評估。

治愈:最佳矯正視力達到患病前水平。顯效:視力≤0.1者,視力增加≥4級;視力>0.1者,視力改善≥4行。好轉:視力≤0.1者,視力從光感上升到手動,或從手動上升到30 cm數指,或從30 cm數指上升到0.06以上;視力>0.1者,視力上升1～3行。無效:視力未恢復或惡化。

6.2 玻璃體積血療效判定標準

玻璃體積血等級劃分按照《眼科全書》[9]相關分級標準。Ⅰ級:眼底可觀察并有少量出血。Ⅱ級:眼底可見紅光反射,部分患者可見上方血管走形。Ⅲ級:眼底下方無紅光反射,少數患者可見紅光反射。Ⅳ級:眼底完全沒有紅光反射。

痊愈:玻璃體清亮,積血完全吸收,眼底清晰且無纖維條索機化。顯效:積血大部分吸收,混濁程度改善至少2級,眼底無纖維條索機化。好轉:積血大部分吸收,混濁程度改善至少1級。無效:積血未吸收,或形成條索機化膜,混濁未改善,眼底不清晰。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組視力療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.39,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組玻璃體積血患者視力療效對比 例

8.2 兩組玻璃體積血療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.47,P<0.05,差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組玻璃體積血患者玻璃體積血療效對比 例

8.3 兩組不同病程患者治療時長對比

病程1～3 d、4～6 d、7～10 d的治療組患者治療時長均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01);病程11～14 d的治療組患者治療時長雖短于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療時長均隨著病程的延長而增加。見表3。

表3 兩組不同病程玻璃體積血患者治療時長對比

8.4 兩組不良反應對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=0.08,P>0.05,差異無統計學意義。見表4。

表4 兩組玻璃體積血患者不良反應對比 例

8.5 兩組復發率對比

以玻璃體積血痊愈患者為參考,治療組和對照組分別有4例和7例行激光等眼科干預,剔除觀察。治療組停藥15 d、停藥16～30 d的復發率雖低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05);停藥31～60 d復發率低于對照組,差別有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組玻璃體積血患者復發率對比

9 討 論

玻璃體積血指因眼底脈絡受損出血引起視力驟降的疾病,是由多種原因導致眼底脈道損傷、血溢脈外而遮蔽神光,引起成年人失明的常見瞳神疾病。該病可歸為中醫學“云霧移睛”“血溢神膏”[10]和“暴盲”[11]范疇。中醫學認為,玻璃體積血者往往伴有血熱妄行之證,熱灼血絡,熱迫血行,血液進入瞳神內部,蒙蔽瞳神,若瘀血久不吸收,痰瘀互結,可形成機化條索,嚴重時致視衣脫落[12]。中醫治療該病注重熱與瘀的關系,采用涼血止血、活血化瘀、益氣養陰之法,并根據病情隨癥加減[13]。

玻璃體積血早期熱重于瘀,其特征為陰虛燥熱,治宜涼血止血,佐以化瘀。寧血湯是涼血止血的中藥方劑,被推薦用于玻璃體積血早期治療[14]。方中墨旱蓮、生地黃、白茅根、側柏炭涼血止血;白蘞清熱潤燥;白芍斂陰養血;白及收斂止血;梔子本善清三焦之火,炒制成炭后有清熱瀉火、涼血止血之效。諸藥合用,共奏涼血止血、清熱潤燥、斂陰養血之效。玻璃體積血中期為瘀重于熱,治宜活血化瘀,佐以涼血止血。后期為瘀熱傷陰、久病傷陰致陰津虧虛引起目失所養,治宜滋陰涼血,佐以化瘀散結[15]。本研究為兼顧活血行氣化瘀和滋陰涼血止血,在服用寧血湯3 d后采用血府逐瘀湯聯合生蒲黃湯加減治療,以期事半功倍,及時干預。血府逐瘀湯主治血瘀證引起的諸多疾病,具有活血化瘀、行氣止痛的功效,以往多用于冠心病、腦卒中等血瘀相關疾病,近年來治療眼科疾病得到認可[16-17]。血府逐瘀湯方中桃仁、紅花為強勁破血之藥,兩藥配伍增強化活血化瘀之效;當歸、川芎活血補血,行氣止痛;生地黃、赤芍清熱涼血[18];牛膝活血通經,引血下行;桔梗、枳殼一升一降,調暢氣機;柴胡疏肝解郁,與桔梗、枳殼共用,使氣行則血行;甘草調和諸藥。生蒲黃湯為止血散瘀之良方[19],尤其擅長治療眼底不得循經而外溢之血,組方特點以滋陰降火、活血涼血為主,輔以化瘀止血,可治腎陰虧損、虛火上炎、熱迫血溢導致的諸多病癥[20]。方中生蒲黃止血活血;旱蓮草、荊芥炭涼血止血;牡丹皮、郁金清血中郁熱,暢肝經郁結;丹參、生地黃、川芎滋陰養血,行氣活血,使肝血得養,止血而不留瘀;郁金疏肝行氣,清心涼血。諸藥合用,共奏涼血止血、活血化瘀之效。

本研究結果顯示,治療組視力療效和玻璃體積血療效的有效率均高于對照組(P<0.05),說明寧血湯聯合血府逐瘀湯和生蒲黃湯加減能較好滿足玻璃體積血不同階段的治療需求,提高療效。

本研究發現,不同病程的治療組患者治療時長均短于對照組,體現出中醫藥治療玻璃體積血的優勢。筆者在治療過程中強調實時評估病情轉歸情況,提倡中病即止,治療時間最長不超過3周,恐過用活血之品傷陽損正。若治療時長超過3周沒有痊愈者,則不以本次研究的方劑為主,而是隨癥加減,遣方用藥做較大調整,或考慮抗血管內皮生長因子藥物玻璃體注射或行玻璃體切割術等,避免延誤病情。本次研究結果顯示,治療組停藥15 d、16～30 d、31～60 d的復發率均少于對照組,提示寧血湯聯合血府逐瘀湯和生蒲黃湯加減在預防玻璃體積血復發方面效果顯著,遠期療效較好。但本研究觀察時間有限,痊愈后復發的觀察例數較少,有待進一步進行病例的收集整理和總結分析。

綜上所述,寧血湯聯合血府逐瘀湯和生蒲黃湯加減治療玻璃體積血有較好療效,能縮短治療時長,復發率低。