門診西藥房配方錯誤分析及防范措施

卓儀 鄭莉莉 李迎春 梁雪鳳 黃小帆

（廣州市婦女兒童醫療中心藥學部 廣東 廣州 510120）

日常工作中，藥師配藥難免有錯漏發生，發藥藥師再次核對藥品是藥品交付到病人手上的最后一道關口，將錯誤截止于窗口是藥師的職責。本文將2015、2016年的配方差錯進行歸納分析，并據此制定相應措施，避免出門差錯發生，保證病人用藥安全。

1.資料與方法

采用回顧性分析方法，選取我院兒童院區門診西藥房2015、2016年兩年門診藥房由校對藥師登記的《藥師調配差錯記錄》，對我門診藥房2015、2016年處方調配差錯（內差—即未出門差錯）的類型及原因進行分析。

2.結果

2015年門診西藥房處方量為182萬張、處方調配內差為2196例次，內差率為0.12%；2016年為162萬張、調配內差為922例次，內差率為0.06%。2016年整體內差下降大，比2015年下降率達50%，效果顯著。差錯類型包括：數量、混藍、沒貼時間間隔標簽、品項錯（藥名相似、包裝相似、錯拿鄰位藥）、規格錯、劑型錯、沒貼冰箱保存標簽、相同成分不同廠家、其他等，具體見表1。數量錯、混藍和沒貼時間間隔標簽錯始終是排在前三的錯誤類型。品項錯主要表現為藥名相似錯、包裝相似錯、錯拿鄰位藥。

表1 2015、2016配方內差數據

3.分析與措施

3.1 2015年內差率為0.12%，通過品管圈[1]，不斷完善藥房和藥品管理，2016年內差率下降到0.06%，效果滿意。

3.2 錯誤類型分析

3.2.1 數量錯是錯誤的最主要類型，2015年為43%、2016年為49%。主要原因是配方高峰期處方量大，藥師配方時比較著重留意藥品的品種及用法用量是否正確，往往忽視了藥品數量，這個結果提示我們今后在復核時也要重視藥品數量的審核。

3.2.2 混藍系指不同病人的藥品混放在一個病人的框里，一旦發給病人，將導致病人有可能用了不該使用的藥品。這種錯誤類型約占13%。分析其原因是藥師在工作量高峰時段為加快配方速度，同時打印多名患者的標簽，操作不規范，沒有仔細審核就把信息確認到前臺。

3.2.3 品種錯誤 品種錯包括藥名相似、包裝相似及錯拿鄰位藥三種原因。兩年的品種錯分別占總錯誤的12.6%（278/2196）和13.9%（128/922），其中藥名和包裝相似占品種錯誤的45.7%（127/278）和47.7%（61/128），比例相差不大。

3.2.3.1 包裝及藥名相似 兒科藥品以口服液和顆粒劑為主要劑型，包裝的大小和顏色差異小，同一廠家不同品種的包裝更是極為相似，容易產生誤判，導致拿錯。如北京韓美生產的乳果糖口服溶液與魯南貝特制藥公司的鹽酸西替利嗪糖漿及江西百神昌諾藥業的蛇膽陳皮口服液、甲巰咪唑片（賽治）與左甲狀腺素片（優甲樂），在包裝大小、形狀和顏色方面都極為相似，但藥理作用卻完全不同，一旦發錯給病人，輕則耽誤病情，重則會對病人造成傷害。又如中成藥，由于中成藥尤其是口服的中成藥，不良反應少、服用方便，適合兒童服用，在兒科使用廣泛[2，3]。小兒解表口服液與小兒解感顆粒，小兒肺熱咳喘口服液與小兒清熱利肺口服液，清熱化濕口服液與清熱利肺口服液，小兒化痰止咳口服液與小兒消積止咳口服液，黃疸茵陳顆粒與茵梔黃顆粒，鼻淵舒口服液與鼻淵通竅顆粒，小兒康顆粒與小兒腸胃康顆粒，健兒清解液與小兒解表口服液等等，一兩個字之差，稍不注意就會出錯。

3.2.3.2 錯拿鄰位藥 為了避免外包裝相似的藥品放在鄰近位置，我們往往是有意識地把外包裝差異較大藥品放置在相鄰的位置，但由于藥品品規太多，藥房的空間有限，藥品擺放極其密集，因此依然有錯拿鄰位藥的情況發生。

3.2.3.3 規格和劑型錯 這類的錯誤容易導致病人用錯藥物劑量，劑量錯誤通常為兩倍甚至達到10倍以上。如兒科常用的滴劑，濃度通常是普通劑型的數倍；西替利嗪滴劑（杰捷）10mL：0.1g/瓶（10ml/ml）、糖漿劑(貝分)120ml：120mg/瓶(1mg/ml)，劑量相差10倍；布洛芬混懸滴劑(美林)15mL：0.6g(40mg/ml)、布洛芬混懸劑100mL：2g/瓶(20mg/ml)，劑量相差1倍。兒童患者使用大數倍甚至十倍的劑量，危害極大。

3.3 措施

3.3.1 加強科室管理和業務學習，繼續推行品管圈模式，科室設立獎勵機制，對認真記錄配方內差的藥師給予獎勵，每記錄一條獎勵0.02分。我們定期把最近發現的出錯比較多、比較典型的案例在科室里公告，通過宣傳欄、微信等形式進行教育和共享，提醒藥師們在使用到這些品種時要特別注意，一字一句地核對清楚藥名。

3.3.2 規范藥品擺放，將藥名、外觀相似藥品隔開距離放置，并在標簽上加貼“看似”、“聽似”標識。臨時拿到配藥臺的藥品，下班前一定要歸置，避免給下一班藥師留下隱患。我國臨床藥品種類繁多[4]，加上各自不同的品規，藥品品規數量驚人。針對藥品外包裝相似的問題，我們呼吁制藥廠家在設計包裝時，充分對照市場上已有的、相同相似的包裝，盡量增大差別，做到特征明顯、容易辨認。

3.3.3 重申嚴格遵守標準操作規程，規范配方流程，逐個病人打印標簽和配藥，配好后經再次審核才發送前臺。

3.3.4 我院藥品總品規達到1100多種，其中中成藥200多種，功效大同小異，建議醫院組織中醫師和中藥師研討，按功能主治分類，相同功效的中成藥限定數量，減少中成藥的品規數。針對院內藥品品規太多的問題，建議醫院規定和限制藥品總品規數，對功效相仿的藥品，與臨床醫生共同商定，限定一個合理的總數量，一種進來則一種退出，通用名相同、規格接近的中成藥，建議只選一個劑型。

[1]梁小麗，卓儀.如何運用品管圈降低門診西藥房內差次數[J].廣州醫藥，2014，45（2）：75-78.

[2]張偉東，李磊。我院兒科門診上呼吸道感染患兒中成藥應用與分析[J].臨床合理用藥2015，8(8C):19-20.

[3]楊鈺颋.某院2010—2011年兒科門診中成藥使用情況的分析[J].中國醫藥指南，2013，11（4）：40-41.

[4]王慧.門診藥房易混淆藥品調查與對策分析[J]。中國藥事，2016，30.（7）：719-721.