食管癌合并HIV感染/AIDS患者臨床特征及淋巴結轉移的危險因素分析*

王寧,李剛,李丹,龔勝,袁曄,周君,陳朝瓊,姚曉軍

610061成都,成都市公共衛生臨床醫療中心 胸外科(王寧、李剛、李丹、龔勝、袁曄、周君、姚曉軍);610083成都,成都醫學院 公共衛生學院(王寧、陳朝瓊)

食管癌是我國常見的上消化道惡性腫瘤,2020年估計全球約60.4萬新病例和54.4萬多例死亡[1],在中國惡性腫瘤相關死亡率排名第5位[2]。隨著高效抗逆轉錄病毒治療的廣泛應用,非艾滋病相關腫瘤發病率的升高[3],其已成為了人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染/艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者死亡的重要原因[4],其中食管癌合并HIV感染/AIDS的診斷率也隨之不斷升高[5-6]。食管癌淋巴結轉移是食管癌常見的轉移模式[7],而HIV感染/AIDS患者其體內HIV病毒攻擊CD4+T淋巴細胞,從而抑制免疫功能,可能增加腫瘤細胞擴散到淋巴系統的風險[8]。在HIV感染/AIDS患者中,淋巴引流的區域及淋巴結轉移的規律仍不清楚。因此,本研究回顧性總結我院食管癌合并HIV感染/AIDS患者的臨床特征并分析該人群淋巴結轉移的相關危險因素,為合并HIV感染/AIDS食管癌患者的治療策略提供更加堅實的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取成都市公共衛生臨床醫療中心胸外科2020年11月至2022年12月間接受食管癌根治手術的患者。收集患者術前、術后相關臨床及病理資料,總結分析食管癌合并HIV感染/AIDS患者臨床特征及淋巴結轉移的危險因素。

納入標準:(1)我院或外院確診為食管惡性腫瘤,并接受食管癌根治術的患者[9];(2)確診合并HIV感染/AIDS。排除標準:(1)轉移性腫瘤或合并其他部位的惡性腫瘤患者;(2)合并其他嚴重免疫相關疾病;(3)嚴重肝腎功能障礙、精神系統疾病及有明顯手術禁忌證患者;(4)新輔助治療后接受食管癌根治術的患者;(5)臨床病理資料不全的患者。本研究經成都市公共衛生臨床醫療中心倫理委員會批準(批號:PJ-K2020-54-01)并征得所有患者知情同意。

1.2 觀察指標及分組依據

收集患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index,BMI)、吸煙史、感染狀態、是否接受抗病毒治療、抗病毒治療時間、腫瘤部位、直徑、臨床分期、病理類型、病理分期、術前查血相關資料:CD4+T淋巴細胞計數、CD8+T淋巴細胞計數,NK細胞計數,C反應蛋白和血清白蛋白水平、HIV病毒載量,腫瘤位置、組織類型、分化程度、淋巴結轉移等病理資料

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 食管癌患者臨床特征

33例食管患者平均年齡(60.39±10.09)歲。其中男性占93.94%(31/33),女性占6.06%(2/33),平均BMI(21.60±3.09)kg/m2,有吸煙史者占78.78%(26/33),吸煙風險指數≥400年/支者占54.54%(18/33),有飲酒史者占75.75%(25/33)。所有患者術前均接受抗病毒治療,抗病毒治療時間<4周的患者11例,≥4周的患者22例。存在淋巴結轉移者占54.54%(18/33)。按有無淋巴結轉移分組,患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、抗逆轉錄病毒治療史等一般臨床資料組間均衡可比,差異無統計學意義(均P>0.05;表1)。

表1 33例食管癌患者的一般資料統計及單因素分析

33例患者中:開胸手術占21.21%(7/33),電視輔助胸腹腔鏡手術占78.78%(26/33);術后病理:鱗癌占96.96%(32/33),腺癌占3.03%(1/33);原發腫瘤位置為食管胸上段占9.09%(3/33)、胸中段占39.39%(13/33)、胸下段占51.51%(17/33);腫瘤最大徑<3 cm占39.39%(13/33)、腫瘤最大徑≥3 cm占60.60%(20/33);病理分化程度:低分化48.48%(16/33)、中分化45.45%(15/33)、高分化6.06%(2/33);T分期:T1占12.12%(4/33)、T2占18.18%(6/33)、T3占66.66%(22/33)、T4占3.03%(1/33);有神經侵犯者占30.30%(10/33)、無神經侵犯者占69.69%(23/33);有脈管內癌栓者占78.78%(26/33),無脈管內癌栓者占21.21%(7/33)。臨床資料詳情見表1。

2.2 食管癌合并HIV感染/AIDS患者淋巴結轉移特征

33例淋巴結轉移患者,共清掃淋巴結631枚,平均每例清掃淋巴結(19.06±9.31)枚,其中最少清掃淋巴結7枚,最多49枚。清掃淋巴結位置包括:左喉返神經(left paratracheal nerve,LN)旁淋巴結、右喉返神經(right paratracheal nerve,RN)旁淋巴結、氣管旁淋巴結(2組)、隆突下淋巴結(7組)、上段食管淋巴結(8U組)、中段食管旁淋巴結(8M組)、下段食管旁淋巴結(8L組)、N1淋巴結(10組)、膈淋巴結(15組)、心旁淋巴結(16組)、胃左淋巴結(17組)、肝總淋巴結(18組)、脾門淋巴結(19組)、腹腔淋巴結(20組)、胃周(gastric region)淋巴結。該組患者中,淋巴結轉移率為10.30%(65/631),其中食管胸上段患者3例,未發現轉移淋巴結(0/46);食管胸中段患者15例,清掃淋巴結轉移率為10.16%(19/187), 食管胸下段14例,清掃淋巴結轉移率為11.56%(46/398)。食管癌合并HIV感染/AIDS患者淋巴結轉移特征關聯性見表2。

表2 食管癌合并HIV感染/AIDS各組淋巴結轉移

2.3 食管癌合并HIV感染/AIDS患者淋巴結轉移的影響因素分析

單因素分析顯示:淋巴結轉移在腫瘤最大徑≥3 cm、浸潤深度T3期、存在癌結節、有脈管癌栓、CD4+T淋巴細胞計數<200 cells/μL、病毒載量≥20 copies/mL、術前血清白蛋白<35 g/L的患者中發生率較高。單因素分析發現腫瘤最大徑、臨床分期、浸潤深度、脈管癌栓、CD4+T淋巴細胞計數、HIV病毒載量、術前血清白蛋白與淋巴結轉移發生有關,差異有統計學意義(均P<0.05;表1)。

將單因素分析具有統計學意義的腫瘤最大徑、臨床分期、浸潤深度、癌結節、脈管癌栓、CD4+T淋巴細胞計數,HIV病毒載量、術前血清白蛋白以及年齡、性別納入多因素分析。通過多因素Logistic回歸分析顯示:CD4+T淋巴細胞計數<200 cells/μL(OR=20.092,95%CI: 1.030～391.776,P=0.048)、HIV病毒載量≥20 copies/mL(OR=32.161,95%CI:1.117～926.081,P=0.043)、術前血清白蛋白<35 g/L(OR=37.985,95%CI:2.700～534.418),P=0.007)為食管癌合并HIV感染/AIDS患者發生淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05;表3)。

表3 食管癌合并HIV感染/AIDS淋巴結轉移多因素分析

3 討 論

食管黏膜下存在豐富的淋巴管網,在引流淋巴液的同時也為癌細胞提供了轉移的通路,研究發現食管癌淋巴結轉移是其常見的轉移途徑之一[10]。食管癌的淋巴結引流區域涉及頸部、胸部及腹部淋巴結[11]。淋巴結的轉移對患者的預后以及治療方案具有重要影響,因此,細致而徹底淋巴結消掃顯得非常必要[7]。在我國,食管癌作為一種高發的惡性腫瘤,一直是各醫療中心研究的熱點,大量臨床研究總結了無HIV感染的普通食管鱗癌患者其淋巴結轉移特點,有研究發現雙側喉返神經旁淋巴結轉移頻率較低,胃周區淋巴結轉移頻率較高[12-13],魏旭東等[14]和Tian等[15]研究發現普通食管癌患者隆突下淋巴結轉移率達19.1%和 11.4%。本研究針對合并HIV感染/AIDS患者,發現下縱隔淋巴結轉移率為12.26%,與各個研究隊列淋巴結轉移率差異較大,可能是HIV感染/AIDS患者長期處于炎癥感染狀態,機體免疫力消耗,對腫瘤的控制力度較低所致,最終導致樣本量和清掃淋巴結數量的差異較大,此類患者更需要準確的食管癌病理分期,進而指導臨床診療[16],通過不斷地總結并分析HIV感染/AIDS的食管癌特征,對指導后續這部分特殊人群的臨床手術決策具有重要意義。

研究報道食管癌腫瘤大小、浸潤程度、腫瘤細胞侵入脈管組織中通過血液或淋巴液流動形成癌栓是影響食管癌患者淋巴結轉移的重要因素[17-18],與本研究的單因素分析基本一致,本研究發現腫瘤最大徑、浸潤深度、脈管癌栓、CD4+T淋巴細胞計數<200 cells/μL、HIV病毒載量≥20 copies/mL、術前血清白蛋白<35 g/L為食管癌患者發生淋巴結轉移的危險因素(P<0.05),這也揭示出HIV/AIDS患者食管癌淋巴結轉移似乎遵循著與普通患者類似的規律。但本研究通過多因素分析發現CD4+T淋巴細胞計數<200 cells/μL、HIV病毒載量≥20 copies/mL、術前血清白蛋白<35 g/L為這類食管癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)。HIV患者的病毒載量和CD4+T淋巴細胞計數是評估免疫系統狀態的指標,研究結果在一定程度上說明,HIV病毒能夠增加食管癌患者淋巴結轉移風險,在免疫受損狀態下,CD4+T淋巴細胞計數<200 cells/μL的AIDS期,此時期的食管癌患者發生淋巴結轉移的危險程度更高。

免疫系統在控制和清除腫瘤細胞的過程中非常重要[19]。CD4+T淋巴細胞受損可能導致免疫系統對腫瘤細胞的識別和清除能力下降,Ruffieux研究發現較低的CD4+T淋巴細胞計數與食管癌發病直接相關[20]。HIV病毒感染會使機體炎癥反應增加[21],炎癥介質為食管癌的淋巴結轉移提供便利[22-23]。食管癌合并HIV感染/AIDS患者,由于免疫系統抑制以及HIV病毒的存在,使腫瘤發生淋巴結轉移幾率和風險增加,而接受抗逆轉錄病毒治療的HIV患者,其體內病毒載量被控制在較低水平,CD4+T淋巴細胞數量較高,免疫功能相對完好[8],因此,成功控制HIV病毒復制有助于減緩免疫系統的受損,進而降低食管癌合并HIV/AIDS患者淋巴結轉移風險。

綜上所述,HIV感染/AIDS的食管癌患者免疫受損嚴重時,更容易發生淋巴結轉移。CD4+T淋巴細胞計數<200 cells/μL、病毒載量≥20 copies/mL及術前血清白蛋白<35 g/L是發生淋巴結轉移的獨立危險因素。因此,針對該部分人群,控制病毒載量、改善患者免疫及糾正營養不良,手術中細致、徹底的淋巴結清掃及圍手術期綜合治療尤為重要。本研究著重觀注HIV感染/AIDS這一特殊人群,樣本量較為稀少,國內外合并HIV病毒感染的食管癌患者均為小樣本研究,無法進行大樣本多中心臨床研究,這無疑也帶來較大的研究偏倚。此外,本研究為回顧性研究,尚缺乏前瞻性研究證實合并HIV感染/AIDS的食管癌淋巴結轉移的規律及其危險因素。

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