非工作日手術(shù)對患者住院期間死亡及重要器官功能衰竭的影響

劉 潛,匡姝瑜,周 莉,劉 進*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科,四川 成都610041;2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都610041)

住院期間術(shù)后死亡率與術(shù)后重要器官功能衰竭發(fā)生率是反映手術(shù)質(zhì)量和安全的重要指標(biāo)[1-2]。隨著患者的手術(shù)需求不斷增加,全國各級醫(yī)院陸續(xù)開展周末和節(jié)假日手術(shù),周末和節(jié)假日開展手術(shù)的質(zhì)量與安全問題也隨之逐漸受到關(guān)注。雖然已有研究表明,非工作日手術(shù)是影響患者預(yù)后的獨立危險因素[1-2],但因受醫(yī)療資源配置、患者本身疾病等因素影響,國內(nèi)有關(guān)非工作日手術(shù)的研究大多局限于單一病種或單一手術(shù)種類[2-5],難以全面地驗證非工作日手術(shù)對患者術(shù)后死亡率及術(shù)后重要器官功能衰竭發(fā)生率的影響。本研究旨在探究多病種、多種類手術(shù)中,非工作日開展住院手術(shù)對患者住院期間死亡及術(shù)后重要器官衰竭的影響,以期為更好地保障患者圍術(shù)期生命安全提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫提取華西醫(yī)院住院接受手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①2021年1月1日至2021年12月31日在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院;②住院時間≥24 h;③住院期間接受手術(shù)治療;④ASA Ⅰ～Ⅴ級;⑤多次住院接受手術(shù)的患者,將每次手術(shù)作為單獨樣本納入。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)為單純活檢、造影、燒傷清創(chuàng)換藥、無痛纖維支氣管鏡檢查、無痛胃腸鏡檢查;②病例缺乏“出院方式”與“手術(shù)結(jié)束時間”等關(guān)鍵字段信息。根據(jù)手術(shù)結(jié)束時間所在日期是否為周末或法定節(jié)假日將研究對象分為工作日組及非工作日組。本研究獲得華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會的倫理審批。

1.2 觀察指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo):住院期間死亡率(In-hospital mortality,IHM)。住院期間死亡:患者術(shù)后死亡或因病情危重并放棄治療選擇自動出院;住院期間未死亡:患者術(shù)后康復(fù)或正常出院。次要結(jié)局指標(biāo):①術(shù)后重要器官功能衰竭發(fā)生率(Postoperative vital organ failure,PVOF):按照《國際疾病分類》第11版(international classification of diseases-11,ICD-11)診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后診斷與出院診斷中包含“呼吸衰竭”、“心力衰竭”、“休克”、“肝衰竭”、“腎衰竭”、“肝性腦病”、“肝腎綜合征”、“昏迷”等,且術(shù)前不存在上述對應(yīng)診斷,即視為出現(xiàn)PVOF。②術(shù)后感染發(fā)生率:術(shù)后診斷與出院診斷中包含手術(shù)切口感染、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染或尿路感染,且術(shù)前診斷中不包含上述對應(yīng)診斷即視為出現(xiàn)術(shù)后感染。通過查閱文獻確定可能影響結(jié)局指標(biāo)的危險因素[1-6]:①患者基礎(chǔ)資料:性別,年齡,術(shù)前基礎(chǔ)疾病如高血壓、心力衰竭、腦血管疾病、COPD、糖尿病、肝功能異常、腎功能異常、惡性腫瘤(根據(jù)ICD-11標(biāo)準(zhǔn)診斷)。②Charlson共病指數(shù)。③ASA分級。④麻醉方式(全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉與局部麻醉)。⑤手術(shù)相關(guān)資料:手術(shù)時長,手術(shù)類型(急診手術(shù)、擇期手術(shù)、器官移植手術(shù)),手術(shù)級別,手術(shù)部位(根據(jù)手術(shù)主要部位分為腦部、頭頸頜面部、心臟、胸部、消化系統(tǒng)、泌尿與生殖系統(tǒng)、骨骼與運動系統(tǒng)、其他等8個不同手術(shù)部位),手術(shù)的術(shù)式(微創(chuàng)手術(shù)包括機器人輔助手術(shù)、腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)與介入手術(shù);其他術(shù)式),出血量。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究共納入74 664例病例,其中工作日組有64 433例,非工作日組10 201例。匹配前,與工作日組相比,非工作日組患者平均年齡更小(45.5歲vs 46.7歲),Charlson共病指數(shù)高評分患者和ASA評分Ⅴ級患者比例更高(7.5% vs 7.3%,0.3% vs 0.1%),術(shù)前合并肝功能異常(4.5% vs 3.7%),腎功能異常(1.7% vs 1.5%)和惡性腫瘤(20.8% vs 17.3%)的患者比例更高,急診手術(shù)(14.7% vs 6.8%)和器官移植手術(shù)(7.1% vs 4.2%)所占比例更高,手術(shù)時長更長(1.5 h vs 1.3 h),出血量超過500 ml患者比例更高(2.5% vs 1.9%),采用微創(chuàng)術(shù)式的手術(shù)(58.6% vs 60.7%)更少(P<0.05)。見表1、2。

表1 匹配前后工作日組與非工作日組患者基礎(chǔ)特征與術(shù)前評估

表2 匹配前后工作日組與非工作日組患者術(shù)中情況[M(IQR),n(%)]

2.2 匹配前分析結(jié)果

非工作日組IHM、PVOF與術(shù)后感染發(fā)生率均高于工作日組(2.6% vs 1.7%,3.5% vs 2.3%,7.5% vs 6.0%,P<0.01)(表3)。采用二元logistics回歸法對影響IHM與PVOF的危險因素進行分析(圖1、2),結(jié)果顯示,非工作日手術(shù)是影響患者IHM與PVOF的獨立危險因素(OR=1.16,95%CI:1.00～1.35,P=0.04;OR=1.23,95%CI:1.07～1.42,P<0.01)。此外,可人為干預(yù)的因素中,微創(chuàng)手術(shù)和出血量是影響IHM與PVOF的獨立危險因素(P<0.05)。

圖1 匹配前影響IHM的危險因素二元logistics分析結(jié)果

圖2 匹配前影響PVOF的危險因素二元logistics分析結(jié)果

表3 匹配前后工作日組與非工作日組IHM、PVOF與PI分布情況[例(%)]

2.3 匹配后分析結(jié)果

采用性別、年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病(高血壓、心力衰竭、腦血管疾病、COPD、糖尿病、肝功能異常、腎功能異常、惡性腫瘤)、Charlson共病指數(shù)、ASA分級、手術(shù)類型、手術(shù)部位等術(shù)前無法人為干預(yù)的因素參與匹配。匹配后,上述因素在工作日組與非工作日組的分布通過平衡性檢驗(ASD<10%)。比較發(fā)現(xiàn),非工作日組IHM(2.6% vs 1.7%)、PVOF(3.5% vs 2.3%)、術(shù)后感染發(fā)生率(7.4% vs 5.9%)均顯著高于工作日組(P<0.01),見表3。同時,與工作日組相比,非工作日手術(shù)的手術(shù)時間更長(1.5 h vs 1.3 h),出血量超過500 ml患者比例更高(2.5% vs 1.9%),采用微創(chuàng)術(shù)式的手術(shù)比例更低(58.6% vs 60.6%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1、2。

3 討論

本回顧性研究顯示了非工作日手術(shù)對住院手術(shù)患者IHM與PVOF的影響。研究發(fā)現(xiàn),對于住院期間接受手術(shù)患者,非工作日手術(shù)會增加手術(shù)患者IHM與PVOF風(fēng)險。研究中納入了患者基礎(chǔ)資料如年齡、性別、Charlson共病指數(shù)、ASA分級、手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)類型、手術(shù)級別、手術(shù)部位)等[1-6],既往研究證實且無法人為干預(yù)的危險因素納入匹配,經(jīng)傾向賦值匹配法平衡組間上述危險因素的影響后,基線資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,因此基本排除了不可人為干預(yù)的因素差異對IHM與PVOF造成的影響。匹配前l(fā)ogistics回歸結(jié)果顯示,是否采用微創(chuàng)術(shù)式和出血量等因素是影響患者IHM與PVOF的獨立危險因素。匹配后結(jié)果相似,與工作日組相比,發(fā)現(xiàn)非工作日組微創(chuàng)手術(shù)比例更低,出血量更大,手術(shù)時間更長,可能是導(dǎo)致非工作日手術(shù)患者IHM與PVOF升高的原因。

非工作日組手術(shù)時間的延長與術(shù)中出血量更多,可能是源于非工作日醫(yī)護人員疲乏和非工作日人力資源不足。既往研究認(rèn)為,與工作日內(nèi)的工作人員相比,非工作日工作人員人數(shù)更少,低資歷醫(yī)師比例更高。當(dāng)遇到緊急情況時,低資歷醫(yī)師感受到的壓力更大,更容易表現(xiàn)不佳[7-8]。本研究所在中心負(fù)責(zé)非工作日手術(shù)的醫(yī)護人員往往不會在工作日得到補休,因此可能導(dǎo)致非工作日工作時醫(yī)護人員更加疲勞。另外,非工作日手術(shù)同樣存在高資歷麻醉科醫(yī)師比例更低的情況。工作日手術(shù)高資歷麻醉科醫(yī)師與低年資麻醉科醫(yī)師比例接近1∶3,非工作日則接近1∶6。因此,為非工作日手術(shù)的醫(yī)護人員提供補休、增加非工作日高資歷醫(yī)師比例[4]或為低資歷醫(yī)師提供更多值班培訓(xùn)[9]等方法,可能減少非工作日手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量大的情況,進而減少患者住院期間死亡和手術(shù)后重要器官衰竭風(fēng)險。

微創(chuàng)手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少而受到廣泛歡迎。本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)可以減少患者IHM與PVOF風(fēng)險,但非工作日組微創(chuàng)手術(shù)比例遠低于工作日組。隨著可視化設(shè)備和其他醫(yī)療輔助設(shè)備的進步,微創(chuàng)手術(shù)在開拓更多領(lǐng)域,如手術(shù)機器人為手術(shù)提供了更加穩(wěn)定的手術(shù)操作,也可以允許醫(yī)生遠程操作為手術(shù)提供更多專家支持[10-11]。因此,非工作日若能開展更多微創(chuàng)手術(shù),可能會為減少患者IHM與PVOF提供幫助。

除了醫(yī)護人員與治療方案方面的調(diào)整外,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視患者在手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)中的作用。YU等[12]的研究發(fā)現(xiàn),對患者進行術(shù)前與術(shù)后認(rèn)知訓(xùn)練可以幫助減少患者術(shù)后意識障礙發(fā)生風(fēng)險。因此,對于非工作日接受手術(shù)的患者,加強對患者的教育可能有助于減少術(shù)后死亡率與術(shù)后重要器官功能衰竭發(fā)生率。本研究在進行匹配后平衡性檢驗時采取了ASD檢驗,而非假設(shè)檢驗。既往研究者們發(fā)現(xiàn)在使用假設(shè)檢驗法時往往不容易獲得合適的結(jié)果。當(dāng)匹配的樣本容量較小時,假設(shè)檢驗法對組間不平衡性不敏感;當(dāng)樣本容量較大時,假設(shè)檢驗法對組間不平衡性過于敏感。因此,在Flury和Reidwyl首次提出了使用ASD來進行平衡性檢驗的方法后,采用傾向賦值匹配法的研究中大多使用ASD進行檢驗。本研究屬于大樣本研究,若使用假設(shè)檢驗法可能會導(dǎo)致匹配后樣本量損傷過大,使匹配后樣本庫與原數(shù)據(jù)庫相比偏倚過大,影響匹配后樣本庫的代表性。

本研究存在一些不足。首先,本研究為觀察性研究,組間樣本選擇無法做到完全隨機。一些手術(shù)存在手術(shù)時間窗,因此患者是否在工作日接受手術(shù)無法完全隨機化處理。其次,回顧性研究會不可避免地出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失,從而導(dǎo)致偏倚。最后,雖然研究排除了一些可能存在的影響IHM與PVOF的因素,得出非工作日手術(shù)可能增加患者術(shù)后死亡與術(shù)后重要器官功能衰竭風(fēng)險的結(jié)論,但仍需要進一步進行多中心大樣本的前瞻性研究來完善研究結(jié)論的普適性。關(guān)于可能影響非工作日手術(shù)患者預(yù)后的因素,也需要更多更準(zhǔn)確的研究結(jié)果來為臨床提供參考意見。

綜上所述,對于住院時間≥24 h且住院期間接受手術(shù)的患者,非工作日手術(shù)是增加手術(shù)死亡風(fēng)險及術(shù)后重要器官功能衰竭發(fā)生風(fēng)險的重要因素。若能減少非工作日手術(shù)時長與術(shù)中出血量,增加微創(chuàng)手術(shù)比例,可能會降低非工作日接受手術(shù)的患者住院期間死亡率及術(shù)后重要器官衰竭發(fā)生率。