進展期肝癌TACE動脈插管:經股動脈/左遠橈動脈入路對照評價

李鵬飛,張珈晨,鄭瑞鵬,呂 濱,張海峰*

(1.吉林大學第一醫院 介入治療科,吉林 長春130021;2.吉林醫藥學院 臨床醫學院,吉林 吉林132013)

中國的肝癌發病率較高,確診時多為進展期,肝動脈化療栓塞(TACE)是其主要治療手段。股動脈入路(TFA)普遍適用于各種血管介入,也是肝癌TACE的傳統入路。橈動脈入路(TRA)是心臟介入操作(PCI)的常規入路[1-3],也被擴展應用于神經和外周血管介入領域[4-10]。近年來,遠橈動脈入路(dTRA)成為TRA的替代選擇。相較于TRA,dTRA改善了醫患雙方術中舒適度,且降低了橈動脈閉塞(RAO)率[11]。既往研究主要集中于dTRA入路的成功率和并發癥,罕有其插管效率方面的研究報道。肝癌TACE與心腦血管介入不同,其左側遠橈動脈(ldTRA)入路的血管內路徑顯著長于TFA入路。本研究回顧本中心進展期肝癌TACE病例,按照入路進行分組對照分析,以明確ldTRA和TFA兩組間人群特征和血管內插管的差異性。

1 對象與方法

1.1 研究對象2021年11月至2022年11月,吉林大學第一醫院介入治療科收治的進展期肝癌TACE治療患者1 232例,其中ldTRA-TACE組290例,TFA-TACE組 942例。

1.2 穿刺入路研究對象均無穿刺入路禁忌癥,入路選擇遵從患者意愿并簽署知情同意書。TFA:腹股溝區股動脈搏動點,局麻后Seldinger法穿刺,置入導管鞘。ldTRA:患者左腕輕度內旋,被舒適置于右腹股溝區;拇長伸肌肌腱遠端背側遠橈動脈搏動點,局麻后Seldinger法穿刺左遠橈動脈,置入導管鞘。

1.3 目標血管術前納入血管造影計劃的動脈血管,術中實施超選擇性插管的動脈血管。

1.4 設備和器材數字減影血管造影機:AXIOM ARTIS dTA,西門子,德國。TFA鞘:5 F,泰爾茂,日本。dTRA鞘:4 F/5 F,Merit Medical System,美國。dTRA導管:5 F MPA1(125 cm)、4 F ULTIMATE1(125 cm),Merit Medical System,美國。微導管:Masters PARKWAY HF 2.6 F(150 cm),ASAHI,日本。

2 結果

2.1 人口特征本組肝癌患者人群共計1 232例(男性1 019例,82.7%),平均年齡59.8±9.7歲。ldTRA組290例(男性254例,87.6%),平均年齡60.3±10.6歲;TFA組942例(男性765例,81.2%),平均年齡59.7±9.4歲。ldTRA和TFA兩組間,患者年齡差異無統計學意義(P=0.3 403),而性別比例差異有統計學意義(P=0.0 127),見表1。

表1 進展期肝癌肝動脈化療栓塞

2.2 透視下插管操作ldTRA和TFA兩組間,TACE例均透視總時間差異無統計學意義(9.3±5.6 min vs.9.4±6.1 min,P=0.7 225),例均目標血管數量(2.8±1.1支vs.3.9±1.6支,P<0.0 001)和目標血管支均透視耗時(3.9±1.6 min vs.2.5±1.6 min,P<0.0 001)差異有統計學意義,見表1。

3 討論

相較于TFA,TRA入路術后患者軀體活動無受限是其主要臨床獲益。在穿刺部位血腫、橈動脈痙攣和剝離方面,dTRA與TRA相比無顯著差異,但其RAO率低于TRA[12-13]。此外,ldTRA入路術中,患者左手掌心向下、放置在更自然的位置,也更靠近術者,改善了醫患雙方舒適度[14]。

肝癌患者以中老年男性居多。本資料納入進展期肝癌患者1 232例,其中男性患者1 019例(82.7%),平均年齡59.8±9.7歲,符合肝癌患者人口流行病學特征。本研究提示:ldTRA和TFA兩組間,患者年齡差異無統計學意義;相較于TFA組,ldTRA組患者人群中男性比例較高(87.6% vs.81.2%,P<0.05)。成人股動脈平均直徑約為8 mm,搏動有力、易觸及并穿刺建立血管入路;而成人遠橈動脈平均直徑約為2.57 mm,搏動相對較弱、不易觸及[15]。目標血管直徑對穿刺次數、穿刺耗時、穿刺成功率均會產生影響[16-17]。男性的橈動脈、遠橈動脈直徑較女性的略粗大[18],相對容易觸及并穿刺建立ldTRA入路。以上可能是ldTRA-TACE組男性患者比例更高的原因。

TFA是肝癌TACE的傳統入路,股動脈與肝臟癌灶之間的血管路徑較短,且至今已為其適配研發了眾多頭段形態的預成型導管、據此提供了豐富的插管解決方案,癌灶責任動脈插管效率高、支均透視耗時較少。與冠狀動脈PCI不同,肝癌TRA-TACE的血管路徑較TFA顯著延長,而dTRA較同側TRA還需增加約5 cm。ldTRA-TACE術中,盡管已常規使用更長的造影導管(125 cm)和微導管(150 cm),這些器材的長度也通常會被用到極限,普遍情況下會迫使術者在導管尾部末端進行操作。當前為ldRA-TACE入路適配的預成型導管種類較少(MPA1和ULTIMATE 1),僅提供兩種導管頭段形態,因而插管解決方案相對較少。客觀上,進展期肝癌的病灶體積大、數量多,病灶責任血管的數量、起源、解剖形態更為復雜。以上均會增加ldTRA-TACE選擇性插管的操作難度和X射線透視耗時,也可能是該組患者例均目標血管數量較少、支均透視耗時較長的原因。目標血管數量與TACE完成度存在一定程度的相關性,而長時間X射線透視會增加電離輻射、危及人身健康。