早期喉癌術后吞咽障礙的列線圖預測模型構建

張 蕊,曲 莉,尹 昕,楊喜科,鄭 佳

(南陽市中心醫院 耳鼻喉二區,河南 南陽473005)

早期喉癌以手術治療為主,部分患者術后可發生吞咽障礙[1]。吞咽障礙增加患者痛苦、損害患者心理健康及影響患者經口進食導致患者營養狀況變差。部分由舌根麻木造成吞咽障礙的患者,如不及時處理,可增加術后感染、出血、舌體運動受限的風險[2-3]。列線圖模型可整合預測變量并進行直觀化呈現,對于醫療風險可起到較好的預測作用[4]。本研究通過構建預測早期喉癌術后發生吞咽障礙的列線圖模型,以便及時篩查出術后吞咽障礙發生風險高的患者,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

南陽市中心醫院2020年3月至2022年5月收治的154例早期喉癌患者,納入標準:①經纖維喉鏡活檢證實為喉癌,增強CT影像學檢查臨床分期 T1N0M0或T2aN0M0;②無手術禁忌指征;③無中樞系統腦病;④術前不存在吞咽障礙;⑤意識無障礙;⑥獲得完整的病歷資料。排除標準:①既往有頸部開放性手術史;②近3月內有顱腦手術史;③存在嚴重軀體疾病;④理解能力不正常。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 吞咽障礙判定及分組

于術后2周內通過洼田飲水試驗(Water swallow test,WST)[5]判定患者有無吞咽障礙。要求患者在端坐的情況下飲用溫水30 mL,記錄其飲水用時及在此過程中是否發生嗆咳。WST分為1～5級,其中5 s內能一次性飲下溫水評為1級;分2次飲下,用時超過5 s,期間未發生嗆咳評為2級;一次飲下,用時超過5 s,期間發生嗆咳評為3級;分2次飲下,用時超過5 s,期間發生嗆咳評為4級;10 s內不能飲下,發生多次嗆咳評為5級。3級或以上者視為吞咽障礙并納入病例組,1、2級者納入對照組。

1.3 資料收集

患者臨床資料包括性別、年齡(以是否為老年人進行劃分,分成<60歲和≥60歲兩個年齡組)、體質指數、學歷、家庭人均月收入、生活方式(有無吸煙史、飲酒史)、既往病史(高血壓、糖尿病、咽喉反流)、臨床分期、腫瘤分化程度、手術方式、張口程度、手術時間、術后1周疼痛程度。每日吸煙1支或以上,且持續6個月以上視為有吸煙史;反流癥狀指數量表≥13且反流體征評分量表≥7判定為咽喉反流[6];每周飲酒1次或以上,每次飲酒量在30 mL或以上,且持續6個月以上視為有飲酒史;張口程度以卡鉗測定,其中上下中切牙間距>20 mm判定為0度,間距15～20 mm判定為1度,10～14 mm判定為2度,<10 mm 判定為3度;疼痛程度采用數字分級法(numerical rating scale,NRS)[7]進行評分,NRS評分范圍為0～10分,0分視為無痛,1～3分視為輕度疼痛,4～6 分視為中度疼痛,>6分視為重度疼痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 早期喉癌患者術后吞咽障礙的單因素分析

154例患者中,術后2周內發生吞咽障礙49例,發生率為31.82%。病例組年齡≥60歲、有吸煙史、有咽喉反流史、張口受限程度為3度、術后1周疼痛程度為重度的患者比例均顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 早期喉癌患者術后吞咽障礙的單因素分析

2.2 早期喉癌患者術后發生吞咽障礙的多因素Logistic回歸分析

以早期喉癌患者術后是否發生吞咽障礙為因變量,將年齡≥60歲(否=0,是=1)、有吸煙史(否=0,是=1)、有咽喉反流病史、張口受限程度為3度(否=0,是=1)、術后1周疼痛程度為重度(否=0,是=1)等5項具有臨床意義的單因素為自變量,開展Logistic回歸分析,結果顯示,年齡≥60歲、有咽喉反流病史、手術方式為喉裂開術、張口受限程度3度、術后1周疼痛程度為重度是早期喉癌患者術后發生吞咽障礙的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 早期喉癌患者術后發生吞咽障礙的多因素Logistic回歸分析

2.3 早期喉癌患者術后吞咽障礙的列線圖模型構建

將4項確認的危險因素引入R軟件,構建預測早期喉癌患者術后吞咽障礙的列線圖模型,結果顯示,年齡≥60歲者權重分為87.5分;咽喉反流病史者權重分為97.5分;手術方式為常規喉裂開術者權重分為80分;張口受限程度為3度者權重分為100分;術后1周疼痛程度為重度者權重分為82.5分,見圖1。

圖1 預測早期喉癌患者術后發生吞咽障礙的列線圖預測模型構建

2.4 預測早期喉癌患者術后發生吞咽障礙的列線圖模型檢驗

列線圖模型預測術后吞咽障礙發生風險的ROC曲線下面積(AUC)為0.759(95%CI=0.674～0.844),見圖2。預測概率和實際概率基本一致(見圖3),且擬合優度HL檢驗χ2=10.293,P=0.173,提示列線圖模型的區分度和一致性均較好。

圖2 列線圖模型預測早期喉癌患者術后發生吞咽障礙的ROC曲線

圖3 列線圖模型預測早期喉癌患者術后發生吞咽障礙的校準曲線

3 討論

手術為早期喉癌治療的最有效方式,但術后發現部分患者可發生吞咽障礙,遷延時間長,將影響患者身心及疾病的恢復。本研究154例患者中,術后發生吞咽障礙49例,發生率為31.82%,高于頸前路融合手術[8](16.65%)及心臟手術[9](8.1%)患者術后吞咽障礙發生率。吞咽障礙可限制患者營養攝取,增加肺部感染、術后出血等其他并發癥發生的可能性,甚至可提高其死亡風險[10-11]。故及早識別術后吞咽障礙發生的高危患者并施以針對性的事先防控措施具有重要意義。

本研究通過Logistic回歸分析確定以下5項影響早期喉癌患者術后吞咽障礙發生的因素:(1)年齡。本研究結果顯示,年齡≥60歲者術后吞咽障礙發生的危險性是<60歲者的2.732倍,張娟等[12]研究亦顯示,吞咽障礙發生風險可隨患者年齡增大而提高。究其原因為年齡大者各項生理機能減退,吞咽功能亦隨著減弱,加之術中損傷因素可導致吞咽功能進一步減弱,從而導致吞咽障礙[13]。(2)有咽喉反流史。咽喉反流的直接損傷或繼發性損傷均可導致喉部異常,因咽喉黏膜幾乎缺乏對胃酸的防御結構,故咽喉反流可能造成咽喉部黏膜充血、糜爛等。倪鑫等[14]對國內聲帶白斑患者進行術前24 h咽喉及食管pH檢測,發現73.3%聲帶白斑患者伴有病理性的食管內或咽喉反流。提示咽喉反流對喉部黏膜組織具有損傷作用。聶倩等[15]對42例喉接觸性肉芽腫患者進行杓狀軟骨的CT分析,杓狀軟骨硬化率在病變側為79.07%(34/43),在健康側為7.32%(3/41),發現喉接觸性肉芽腫側杓狀軟骨鈣化率較高,以上嗓音病與咽喉反流的關系可能為:咽喉黏膜由于缺乏對胃酸的防御結構,咽喉反流的直接損傷或繼發性損傷都能導致喉部異常,從而導致喉部黏膜損傷,聲帶上皮細胞受損、炎性浸潤、任克間隙干燥及上皮增厚[16-18]。故推測咽喉反流未得到糾正是導致術后杓區黏膜水腫、吞咽障礙的原因之一。(3)手術方式。手術方式為常規喉裂開術者更易發生吞咽障礙,與上述術式對喉結構的破壞較大有關。而等離子消融術或激光切除術在支撐喉鏡直視下開展,可確保視野清晰,提高手術的精準度。同時能最大程度保護喉結構免受破壞,從而可減少吞咽障礙的發生。(4)張口受限程度。對于張口受限程度重者而言,術中病變暴露難度大,易出現術中舌根壓迫時間長等情況,造成缺血,手術時間延長,致神經功能受到影響,從而增加吞咽障礙的風險[19]。(5)術后1周疼痛程度。疼痛度為重度者術后吞咽障礙的風險為輕中度者的2.641倍,推測其原因是吞咽活動受大腦皮質中樞控制,而術后創口疼痛可使皮質中樞受到影響,從而可引起吞咽障礙[20]。

為實現對早期喉癌患者術后吞咽障礙發生風險的個體化預測,本研究基于4項預測變量構建相關列線圖模型,在該模型中各變量均給予相應的權重分,用來反映該變量對吞咽障礙發生的影響大小。4項變量權重分相加之和為總分,總分在發生概率一欄對應的點即為患者術后吞咽障礙發生的風險[21-22]。對模型予以內部驗證,顯示AUC 0.759(95%CI=0.674～0.844),預測吞咽障礙的概率和實際概率趨于一致,提示構建的模型具有較好的區分度和一致性。醫護人員以上述模型為評判標準,篩查出高危患者并做好事先防控,如慎重選擇手術方式,結合患者術后疼痛情況采取科學的鎮痛策略,引導患者及早開展術后吞咽功能鍛煉等,可將術后吞咽障礙風險降至最低。

綜上所述,基于年齡、咽喉反流病史、手術方式、張口受限程度、術后1周疼痛程度等5項因素構建的列線圖模型預測早期喉癌患者術后吞咽障礙發生風險的效果較好,對于有效甄別高風險者及制定妥善的干預策略降低術后吞咽障礙發生風險具有重要意義。