血液病普通病區(qū)護士工作服污染現(xiàn)狀及影響因素分析*

杜 欣,張 曦,馮 雪,周 盼,王 蕾,何 偉,宋彩萍

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院:1.血液病醫(yī)學中心;2.骨科;3.消化內(nèi)科;4.院辦,重慶 400037)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,全球每年有數(shù)百萬患者受到醫(yī)院感染的影響[1]。醫(yī)院感染是患者在診療過程中最常見的不良事件,更是威脅患者健康的全球衛(wèi)生問題,有效的感染防控措施可將醫(yī)療保健相關感染減少約70%[2]。有研究指出,醫(yī)護人員工作服存在較高水平污染率,大多數(shù)護士工作服上可同時存在24種微生物[3]。室溫下,微生物在聚酯纖維上存活時間可長達206 d,某些微生物在棉和混合纖維上的存活時間也可長達90 d[4]。血液腫瘤疾病患者免疫力低下,是醫(yī)院感染的高危人群[5]。因此,血液病普通病區(qū)護士穿著被污染的工作服更容易導致醫(yī)院感染的發(fā)生。有印度學者建議每個班次護士均應更換清潔工作服[6],但不同地區(qū)之間的自然環(huán)境、文化背景、醫(yī)療條件、工作模式及負荷等均存在較大差異,過度頻繁地更換工作服不僅會增加醫(yī)院清洗和消毒的負擔,也會增加對環(huán)境的污染,造成一定的物料浪費。因此,探討合適的工作服換洗時機,既利于控制醫(yī)院感染的發(fā)生,又能避免不必要的時間、人力、物料等消耗。本研究將重慶市某三級甲等綜合醫(yī)院血液病普通病區(qū)護士及其工作服作為研究對象,在護士穿著清潔工作服后的不同時間點對同一件工作服袖口、胸前、腹部的微生物進行采樣,比較穿著工作服不同時長不同部位的菌落數(shù)和清潔度合格率,并分析造成工作服污染的相關因素,旨在為醫(yī)院感染管理提供實證參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,于2021年7-11月選取重慶市某三級甲等綜合醫(yī)院血液病普通病區(qū)護士及其工作服作為研究對象。納入標準:(1)臨床一線的責任護士;(2)護士所上的班次均為白班(上班時間為8:00至12:00,15:00至18:00);(3)按照醫(yī)院規(guī)定穿著護士工作服;(4)知情同意并自愿參加本研究。排除標準:(1)妊娠及哺乳期的護士;(2)對采樣所用到的試劑過敏。本研究已通過研究者所在醫(yī)院倫理委員會審批。

研究對象所在醫(yī)院的護士工作服采用聚酯纖維(84%)、棉(15%)和導電絲(1%)的混紡材質(zhì)制成,使用中的護士工作服暫存于更衣室儲物柜內(nèi),一人一柜。15～20人共用1間更衣室,按照醫(yī)院相關規(guī)定落實開窗通風≥2次/d,地面及物體表面用500 mg/L含氯消毒劑擦拭1次/d,護士工作服運輸、清洗、消毒、儲存及送回流程如圖1所示。

圖1 護士工作服處理流程

1.2 方法

1.2.1預調(diào)查

本研究團隊前期對全國23所三級甲等綜合醫(yī)院血液病普通病區(qū)進行調(diào)查,僅3所醫(yī)院每天換洗護士工作服,2所醫(yī)院每周換洗3次,11所醫(yī)院每周換洗2次,7所醫(yī)院每周換洗1次;23所醫(yī)院的血液病普通病區(qū)護士工作服換洗頻率均與同院其他普通住院病區(qū)相同。

1.2.2采樣方法

參照WS/T508-2016《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范》[7]中清潔織物采樣方法。用5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板放置于被檢測護士工作服表面,分別對袖口、胸前、腹部進行采樣,每個部位為1個樣本,采樣時用浸濕無菌采樣液(0.03 mol/L磷酸鹽緩沖液)的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂擦5次,涂擦過程中同時轉動棉拭子,連續(xù)采4個規(guī)格板面積(各采樣點不重復采集),共采集100 cm2,取裝有中和洗脫液10 mL的試管,將拭子頭端插入試管內(nèi),于拭子桿折斷點處將其折斷,使拭子頭落入試管內(nèi)浸入中和洗脫液中,立即送檢。

1.2.3檢測方法

參照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[8]中的檢測方法。將裝有采樣拭子頭的試管在漩渦振蕩器上充分震蕩洗脫樣本,至少30 s;在洗脫過的10 mL中和洗脫液中取1 mL接種無菌平皿,將冷卻至40～45 ℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL,于(36±1)℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h,計數(shù)菌落數(shù)。物體表面菌落數(shù)(CFU/cm2)=平均每皿菌落數(shù)×10/100(cm2)。

1.2.4判斷標準

參考GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[8]。血液病病區(qū)屬于Ⅱ類環(huán)境,應符合物體表面平均菌落數(shù)≤5.0 CFU/cm2,其他普通住院病區(qū)屬于Ⅲ類環(huán)境,應符合物體表面平均菌落數(shù)≤10.0 CFU/cm2。因此,本研究中血液病病區(qū)護士工作服的平均菌落數(shù)以≤5.0 CFU/cm2為清潔度合格。

1.2.5觀察指標

一般信息資料,包括人口學資料(年齡、性別、身高、體重等)、工作相關(工作年限、班次、患者總數(shù)、一級患者數(shù)等)和環(huán)境相關信息(環(huán)境溫濕度)。依據(jù)菌落生長特征[9]、細菌負荷[10]、護士工作時間及時長,結合專家討論意見,從護士更換清潔工作服開始計算,選取8個時間點:剛穿時、穿后1 h、穿后3 h、穿后6 h、穿后2 d、穿后3 d、穿后4 d、穿后5 d,對工作服的袖口、胸前和腹部分別進行采樣,其中穿后2、3、4、5 d的采樣時間點均為當日穿著工作服6 h后(誤差在10 min以內(nèi)),觀察護士工作服不同工作時長不同部位的菌落數(shù)及清潔度合格率。當出現(xiàn)不合格標本時,對該件工作服標本采集停止,該護士更換清潔工作服后重啟8個時間點袖口、胸前和腹部的采樣與檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。采用多元線性回歸探究工作服不同時間點不同部位菌落數(shù)的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

共30名血液病普通病區(qū)護士參與采樣檢測,均為女性,年齡為21～40歲,平均(55.94±7.61)歲;身高157～170 cm,平均(163.42±3.42)cm;體重43～66 kg,BMI為16.85～25.78 kg/m2,工作年限為1～16年,平均(6.71±5.78)年;平均環(huán)境溫度(23.27±1.37)℃,平均環(huán)境濕度(53.00±4.31)%。共采集合格標本720份。

2.2 護士工作服袖口、胸前和腹部菌落數(shù)比較

袖口、胸前、腹部8個時間點兩兩比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),隨著穿著時間的延長,菌落數(shù)均明顯增加。剛穿時、穿后1 h袖口、胸前、腹部菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);穿后3 h袖口、胸前、腹部菌落數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中胸前菌落數(shù)低于腹部,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);穿后6 h至穿后5 d,袖口、胸前、腹部菌落數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中,胸前菌落數(shù)低于袖口和腹部,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而袖口和腹部菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 不同部位、不同時間護士工作服菌落數(shù)比較[M(Q1,Q3),CFU]

2.3 護士工作服袖口、胸前和腹部清潔度合格率分析

穿后6 h工作服袖口和腹部清潔度合格率明顯低于胸前(P<0.05);袖口穿后6 h清潔度合格率明顯低于剛穿時、穿后1 h和穿后3 h(P<0.05),腹部穿后6 h清潔度合格率明顯低于剛穿時和穿后1 h(P<0.05);袖口、胸前和腹部穿后2 d至穿后5 d清潔度合格率均明顯低于剛穿時至穿后6 h(P<0.05),見表2。

表2 不同部位、不同時間護士工作服清潔度合格率比較[n(%)]

2.4 護士工作服袖口、胸前和腹部菌落數(shù)的影響因素分析

分別以護士工作服袖口、胸前和腹部菌落數(shù)為應變量,以護士年齡、身高、體重、工作年限、一級患者數(shù)、患者總數(shù)、環(huán)境溫度、環(huán)境濕度和采樣時間為自變量;采樣時間取7個啞變量(Z1～Z7),以剛穿時為參照“0”,穿后1 h、穿后3 h、穿后6 h、穿后2 d、穿后3 d、穿后4 d、穿后5 d按相應時間點取“1”,其他時間點取“0”,自變量賦值:袖口菌落數(shù)、胸前菌落數(shù)、腹部菌落數(shù)、護士年齡、護士身高、護士體重、護士工作年限、一級患者數(shù)、患者總數(shù)、環(huán)境溫度均為連續(xù)變量。采樣時間方面,剛穿時,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后1 h,Z1=1、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后3 h,Z1=0、Z2=1、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后6 h,Z1=0、Z2=0、Z3=1、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后2 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=1、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后3 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=1、Z6=0、Z7=0;穿后4 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=1、Z7=0;穿后5 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=1。采用逐步回歸方法進行多元線性回歸分析。結果顯示,袖口、胸前和腹部菌落數(shù)的主要影響因素均為穿著時長、環(huán)境濕度和患者總數(shù)(P<0.05),見表3。

表3 護士穿著清潔工作服袖口、前胸、腹部菌落數(shù)影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

罹患血液腫瘤的患者由于免疫功能下降,加之使用化療、激素和免疫抑制劑等,會進一步增加感染風險[11-12]。感染是造成血液病患者死亡的獨立危險因素,也是延緩疾病預后的重要原因之一[13]。護士作為患者的直接照護者,大量的臨床護理操作使得護士工作服成為被污染的“重災區(qū)”[14],護士穿著攜帶各種病原菌的工作服與患者頻繁且密切接觸會進一步提高醫(yī)院感染的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn),血液病普通病區(qū)護士的清潔工作服穿后2 d,袖口、胸前、腹部菌落數(shù)大多已超過《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[8]中血液病病區(qū)物體表面平均菌落數(shù)標準,且隨著穿著時間的延長,袖口、胸前、腹部菌落數(shù)均明顯增加,這與胡小騫等[15]研究結果一致。目前,對于白細胞<1.0×109/L或中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L的血液病患者要求實施保護性隔離[16],但在此過程中護士仍然會進行必要的護理操作,被污染的工作服可能成為醫(yī)院感染重要的傳染源之一。本研究中,工作服穿后6 h至穿后5 d,袖口菌落數(shù)明顯高于胸前,這可能是由于手部操作在護理工作中占主導作用,導致袖口成為與環(huán)境物品,患者及其體液、血液、排泄物等密切且頻繁接觸的部位[17]。文獻報道,護士工作服袖口污染較為嚴重[18-20],提高護士手衛(wèi)生依從性,對于改善袖口部位污染情況具有重要意義[21]。本研究結果顯示,工作服穿后6 h、2 d、3 d、5 d,腹部菌落數(shù)均明顯高于胸前,這可能與護士在進行護理操作時腹部易靠近工作臺、平車、病床等有關,且洗手時易被濺濕。而工作服穿后6 h至穿后5 d袖口和腹部菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臨床工作中,部分護士洗手后會不經(jīng)意地在工作服腹部進行擦拭,導致該部位潮濕,為微生物繁殖提供了有利條件,也污染了已經(jīng)清潔的雙手,但護士并未意識到該情況,這可能會帶來醫(yī)院感染風險。

本研究中,工作服穿后1 d袖口、胸前、腹部清潔度合格率均明顯降低,其中袖口最低(40.0%),腹部次之(63.3%),胸前最高(90.0%),且袖口和腹部清潔度合格率明顯低于胸前,而穿后2 d袖口和腹部清潔度合格率不合格,穿后3 d各部位清潔度合格率均不合格。陸登輝等[20]連續(xù)采集某院呼吸內(nèi)科、普通外科、婦科、兒科醫(yī)生和護士穿著清潔工作服后1、3、7 d的樣本,結果顯示工作服穿著時間越長染菌量越大,其中袖口污染最嚴重,其次是腹部和胸前。不同專科在臨床操作、工作負荷、感控意識、與患者的接觸頻次等方面均存在差異,血液病普通病區(qū)與其他專科住院病區(qū)的護士工作服各部位被污染的情況有相似之處,而工作服腹部的污染情況值得重視與進一步探討。

此外,穿著時長、環(huán)境濕度和患者總數(shù)是血液病普通病區(qū)護士工作服袖口、胸前、腹部菌落數(shù)的影響因素。文獻報道,護士工作服菌落數(shù)與織物類型、穿著時長和環(huán)境濕度有關[22]。隨著工作服穿著時間的延長,護理的患者總數(shù)增加,護理操作次數(shù)相應增加,導致工作服菌落數(shù)隨之增加[17]。環(huán)境濕度又指空氣濕度,其高低會直接影響衣物的潮濕程度,監(jiān)測環(huán)境濕度對工作服各部位菌落數(shù)具有正向預測作用,這是由于大多數(shù)細菌在潮濕的環(huán)境中更易于存活[5]。

綜上所述,血液病普通病區(qū)以每天換洗護士工作服為佳,且一旦發(fā)現(xiàn)明顯污染應立即更換。然而,目前國內(nèi)大部分醫(yī)院血液病普通病區(qū)與其他普通住院病區(qū)換洗工作服的頻率相同,以每周換洗1～2次居多。本研究結果提示,適時增加血液病普通病區(qū)護士工作服換洗頻率、縮短換洗周期對降低醫(yī)院感染的發(fā)生率非常必要;應加強對病區(qū)環(huán)境濕度的監(jiān)測,為護士提供有效的防護裝備,例如防護袖套、圍裙等[23];進一步優(yōu)化護理人力資源配置,同時強化醫(yī)護人員自我防護意識以降低醫(yī)院感染發(fā)生率[24]。