重慶市不同經濟水平地區鄉村醫生隊伍建設狀況的研究*

茍翠萍,謝 冰,陳 倩,胡永國,吳宗輝,△

(1.西南大學國家治理學院,重慶 400715;2.西南大學醫院,重慶 400715)

據《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示,2021年底全國49.0萬個行政村共設59.9萬個村衛生室,村衛生室診療人次為13.4億,相較于上年減少0.9億人次;持鄉村醫生證的人員共計69.1萬人,相較于上年減少10.1萬人,其中重慶減少1 575人。2023年2月,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》,明確要求“發展壯大醫療衛生隊伍,把工作重點放在農村和社區”。長期以來,在地理位置和經濟發展水平的雙重制約下,我國西部地區衛生人力資源配置的總體水平一直低于東、中部地區[1]。重慶作為西部地區唯一的直轄市,農村基層公共醫療衛生條件與東、中部相同水平城市差距較大,近1 600萬的農村居民日益增長的衛生健康服務需求與鄉村醫生隊伍發展不平衡、不充分的矛盾日趨凸顯。本研究旨在通過現狀調查獲悉重慶市鄉村醫生隊伍發展情況,分析不同經濟水平地區隊伍建設的差異,力圖循因施策,為全面提升重慶市農村公共醫療服務水平和質量,推進鄉村衛生健康人才振興提供科學方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照重慶市2020年地區生產總值(GDP)水平將重慶市各區(縣)劃分為3類,即高經濟水平地區(>800億元)、中經濟水平地區(400～800億元)、低經濟水平地區(<400億元),見表1。通過自制問卷對不同經濟水平地區的鄉村醫生隊伍建設情況開展現狀調查,調查內容包括基本情況(人口學特征)、工作情況(工作時間、工作內容、工作環境等)及保障情況(收入保障、養老保障、執業保障等)3個方面。研究共收回調查問卷6 088份,其中有效問卷6 023份。

表1 重慶市不同經濟水平地區分類情況

1.2 方法

所有問卷回收后由檢查員對問卷的完整性、有效性進行檢查,剔除廢卷后采用EpiData3.1軟件對有效問卷進行雙人雙錄入,并借助SPSS25.0對數據進行統計分析,采用頻數、構成比或百分比對資料進行描述性分析,采用交叉表分析檢驗不同經濟水平地區鄉村醫生隊伍的差異性,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

高、中、低3類經濟水平地區鄉村醫生男女比例分別為2.74∶1.00、4.90∶1.00、2.75∶1.00。從年齡分布來看,3類地區鄉村醫生年齡都集中在45～<60歲;從學歷情況來看,3類地區鄉村醫生的學歷均以高中/中專為主;從工作年限來看,≥20年占比最高,<5年、5～<10年占比最低。不同經濟水平地區的鄉村醫生,在性別(χ2=80.79,P<0.05)、年齡(χ2=95.17,P<0.05)、學歷(χ2=36.30,P<0.05)及工作年限(χ2=253.96,P<0.05)4個方面有明顯差異,見表2。

表2 不同經濟水平地區鄉村醫生基本情況

2.2 工作情況

鄉村醫生的日均工作時間(χ2=47.55,P<0.05)、村衛生室設施設備齊全程度(χ2=49.01,P<0.05)、村衛生室房屋屬性(χ2=67.26,P<0.05)在不同經濟水平地區間的差異有統計學意義,而在工作內容上(χ2=12.09,P=0.06)沒有明顯差異。進一步兩兩比較發現,中經濟水平地區鄉村醫生的日均工作時間明顯高于其他兩類地區;此外,高、低經濟水平地區的村衛生室設施設備齊全程度呈現兩極分化,表現為高經濟水平地區設施設備齊全程度明顯高于其他兩類地區;同時,高經濟水平地區村衛生室為原衛生院的比例在3類地區中最高,中經濟水平地區為個人房屋或自行租賃的比例在3類地區中最高,而低經濟水平地區則以政府新建和所屬村委會提供比例最高,見表3、4。

表3 不同經濟水平地區鄉村醫生工作情況

表4 不同經濟水平地區鄉村醫生工作內容包含情況

2.3 保障情況

3類地區的鄉村醫生年收入均以1～<3萬占比最高,不同經濟水平地區鄉村醫生的年收入有明顯差異(χ2=35.24,P<0.05),低經濟水平地區鄉村醫生年收入1～<3萬的比例在3類地區中最高,中經濟水平地區鄉村醫生年收入3～<5萬的比例在三類地區中最高。養老保障方面,鄉村醫生的整體養老保險覆蓋率為36.9%(2 221/6 023),不同經濟水平地區鄉村醫生在參保率上存在明顯差異(χ2=258.93,P<0.05)。執業保障方面,47.1%(2 837/6 023)的鄉村醫生有執業保險,3類地區鄉村醫生有執業保險的比例有明顯差異(χ2=29.61,P<0.05),進一步比較分析發現,低經濟水平地區鄉村醫生有執業保險的比例明顯低于其他兩類地區,見表5。

表5 不同經濟水平地區鄉村醫生收入保障情況

3 討 論

3.1 縮小男女比例,加強后備力量儲備

根據重慶市《村衛生室(所)管理辦法》規定,村衛生室(所)的鄉村醫生數應按不低于行政村戶籍人口的1‰進行配置,針對有婦幼工作需要的,應當配備女性鄉村醫生。本研究結果顯示,重慶市鄉村醫生男女比例差異較大,女性明顯少于男性,此現象在中經濟水平地區更為突出,表明女性鄉村醫生存在配備不足的問題,制約農村婦幼保健工作開展。因此,應當重視對女性鄉村醫生的培養[2],在同等條件下可優先聘用女性,以縮小男女比例。同時,針對鄉村醫生隊伍面臨的“超齡留崗”“青黃不接”的問題,一方面招錄部門可適當放低鄉村醫生入職門檻,重點吸引高職(專科)院校護理學、康復醫學、公共衛生管理等非臨床醫學專業畢業生,擴容鄉村醫生隊伍;另一方面,老齡鄉村醫生存在身體體能下降的問題,在農村環境和復雜的醫療服務需求下,老齡鄉村醫生的日常工作略顯吃力,可在合理的安排下適當退出鄉村醫生隊伍,為注入新鮮血液創造機會[3]。

3.2 創新團隊服務模式,提高工作效率

鄉村醫生的工作時間具有不確定性[4]:一是半農的身份使得鄉村醫生不僅要履行醫生職責,農忙時節還需確保農業生產活動的時間投入;二是農村醫療衛生服務需要鄉村醫生根據村民作息時間安排入戶隨訪、健康宣教等工作;三是農村地理環境使得鄉村醫生需要花費較多的時間行路。在我國衛生健康工作重點從“以治病為中心”向“以預防為中心”轉變的戰略方針下[5],鄉村醫生的主要業務向基本公共衛生服務傾斜,多數服務項目要求定期上門隨訪,因此,村民到院找不到醫生的情況時有發生。目前,“鄉聘村用”政策下,重慶市部分區縣在積極探索構建“1+1”服務團隊,即1名鄉村醫生+1名鄉鎮衛生院工作人員組成簽約團隊為農村居民提供服務,但實際上大多數簽約團隊存在流于形式的問題,未能發揮實效作用。2019年11月,《重慶市區縣域醫共體“三通”建設工作方案》正式出臺,文件強調各區縣應有效整合區縣域醫療衛生資源,提升基層醫療衛生服務能力,推進分級診療。借此契機,可嘗試創新“1+2”服務模式,由1名鄉村醫生+1名鄉鎮醫生+1名縣級專科醫生組成團隊,下沉優質醫療資源,賦能基層醫療衛生,提升服務效率[6]。

3.3 加大基本公共衛生服務補助力度,優化工作內容

根據政策規定,鄉村醫生主要負責向農村居民提供基本醫療服務和基本公共衛生服務,同時承擔衛生健康部門委托的其他醫療衛生服務工作[7]。但在實地調研發現,“重公衛、輕診療”是當前重慶市鄉村醫生工作的共性表現。繁重且細致的基本公共衛生服務占用了鄉村醫生的大量精力,83.2%的受訪鄉村醫生認為基本公共衛生服務任務過重[8]。同時,由于日常診療服務不足,鄉村醫生存在診療技能荒廢的風險,既不利于鄉村醫患信任關系的建立,也難以有效發揮鄉村醫生在基層衛生服務網中的支撐作用[9]。從地理位置來看,重慶山區較多且工作環境艱苦,地處低經濟水平地區的鄉村醫生,需要花費更多時間完成入戶隨訪、信息建檔、老年體檢等面廣量大的基本衛生服務工作。因此,各區縣應在綜合考量人口服務需求與鄉村醫生服務能力的基礎上,合理配置鄉村醫生從事國家基本公共衛生服務的工作量,適度提高鄉村醫生從事公共衛生工作的財政補助標準。

3.4 強化村衛生室標準化建設,改善工作環境

近年來,重慶市積極開展行政村衛生室標準化建設,啟動了村衛生室星級評定工作,評定內容包括業務用房、設施設備、人員配置、基本醫療和公共衛生服務、一體化管理等10個方面。對3類地區的村衛生室房屋屬性和設備齊全度進行現狀調查時發現,鄉村醫生的業務用房屬性還存在個人房屋與租賃房屋等情況,不同經濟水平地區村衛生室設施設備都有所缺乏,經濟欠發達地區更為突出,勢必會阻礙村衛生室標準化建設[10]。有研究通過分析村衛生室環境整改對群眾診療效果滿意度的影響,發現改善工作環境對于穩定鄉村醫生隊伍、提高群眾就醫滿意度方面具有重要意義[11]。未來,重慶市應加大公有產權衛生室建設,力爭盡快實現每個行政村至少有1所公有產權衛生室,統一村衛生室的建設規模、結構布局、建筑風格、外觀標識。此外,要積極引導社會捐助和公益資本支持村衛生室建設[12],加強對村衛生室設施設備的配備,定期對村衛生室房屋設施、診療器械進行維修和更換,改善鄉村醫生工作環境,使村衛生室更好地為農村居民提供綜合性、連續性的健康管理服務。

3.5 完善養老保障政策,提高養老保險覆蓋率

2016年,重慶市衛生健康委員會印發《關于離崗鄉村醫生養老和醫療補助的通知》,對離崗的鄉村醫生根據服務年限發放補助,一定程度上提高了鄉村醫生的養老待遇。但是,目前全市尚未建立統一的鄉村醫生養老保險制度,大多數鄉村醫生仍處于老無所養的境地中,尤其在經濟發展水平越差的地區,鄉村醫生的養老保險參保率更低。其他研究顯示,中部地區湖南省的鄉村醫生養老保險參保率為90.2%[13],東部地區山東省的鄉村醫生養老保險參保率達70%以上[14],同處西部地區的四川省為63.1%[15]。由此可見,重慶市鄉村醫生養老保險總體覆蓋率與中部、東部、西部其他省份存在一定的差距,應當積極總結全國各地的有益經驗,盡快建立市級層面的鄉村醫生養老保險制度,擴大養老保險覆蓋范圍[16]。同時,政府應當加強對基層養老的重視,實現差異化管理,構建多層次養老保障體系。針對暫無可依附組織機構的鄉村醫生,采取積極的激勵機制,引導其以靈活就業人員的身份購買職工養老保險,保證此類人員自行負擔養老保險繳費金額的能力和機會,保障鄉村醫生養老問題[17]。

3.6 加大偏遠地區政策傾斜,縮小收入差異

重慶是典型的“二元經濟結構”城市,因地形地貌、資源技術、產業結構的不同,各區域經濟發展水平具有差異性。偏離主城都市區以農村人口為主的渝東南和渝東北地區,衛生健康方面的支出總值相對較低。從調研結果來看,鄉村醫生隊伍建設質量受經濟發展水平影響,經濟發展有限的地區在建設可持續性發展的鄉村醫生隊伍上更具挑戰性[18]。因此,重慶市鄉村醫生隊伍發展應考慮各區縣發展基礎和發展條件,注意縮小不同經濟水平地區之間的差異[19]。一方面,市級政府應持續加大對衛生財政的投入,針對部分偏遠地區因地理劣勢等導致的問診不便、服務對象偏少、業績考核達標難等問題,可根據地域位置制定傾斜政策[20],適度放寬對偏遠地區的業績考核標準。同時,對經濟困難地區的鄉村醫生增設崗位補助,盡可能縮小不同經濟地區鄉村醫生的收入差距;另一方面,政府在購買基本公共衛生服務時,可制定城鎮、鄉村不同單價方案,將偏遠地區特別是貧困村的鄉村醫生服務單價調整到略高于城區的單價水平[21],作為提高鄉村醫生勞動報酬、增加服務動力的一種方式。