不同肺保護性通氣策略在老年腹腔鏡結直腸手術患者中的應用效果及安全性分析*

鄭 藝,潘宗懷,卓 謙

(溫州市人民醫院麻醉科,浙江溫州 325099)

腹腔鏡結直腸手術因創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點在臨床得到廣泛應用[1]。但腹腔鏡結直腸手術往往麻醉時間較長,且需將患者置于Trendelenburg體位,氣腹與重力的作用可能對患者呼吸系統產生不利影響,導致術后肺部并發癥(PPCS)風險增加[2-3]。同時,老年患者由于肺部退行性變或合并慢性疾病,肺順應性與氧儲備能力均降低,是全身麻醉后PPCS高危人群[4]。因此,針對老年腹腔鏡結直腸手術患者,優化麻醉方案,減少圍手術期PPCS,成為麻醉領域的研究熱點。小潮氣量聯合適宜水平呼氣末正壓通氣(PEEP)及肺復張對降低全身麻醉患者PPCS發生率、改善預后有積極作用[5-6]。由于個體差異,綜合考慮患者病情、機體狀況、藥物選擇等,選擇適應的PEEP可達到理想效果。驅動壓是經呼吸系統順應性修正后的潮氣量,術中驅動壓降低,可一定程度減少PPCS發生[7]。目前,驅動壓導向的個體化PEEP模式備受關注[8-9],而對特殊手術患者,如本研究選取的老年腹腔鏡手術患者,全身麻醉機械通氣期間驅動壓安全范圍的臨床研究鮮有報道。基于此,本研究探討驅動壓導向的個體化PEEP模式對老年腹腔鏡結直腸患者術中肺功能保護的有效性,旨在為該類手術患者圍手術期肺保護提供新的策略,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會審核通過(KY-2022-053)。前瞻性選取2022年6月至2023年5月本院老年腹腔鏡結直腸手術患者100例作為研究對象,按照隨機數字表法以1∶1比例分為觀察組和對照組,各50例。納入標準:(1)接受腹腔鏡結直腸手術;(2)年齡60～80歲;(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(4)肺功能檢查無異常;(5)均對本研究知情,簽署同意書。排除標準:(1)慢性阻塞性肺疾病或肺心病;(2)未經控制的糖尿病、高血壓等慢性疾病;(3)困難氣道;(4)心功能異常;(5)近期有非甾體類抗炎藥物或激素類藥物應用史。

1.2 樣本量估算依據

樣本量計算公式:

①

n代表總樣本量;P代表總體比例的估計值;δ代表總體比例估計值的容許誤差。

1.3 方法

麻醉方式:進入手術室后常規監測無創血壓、心電圖及血氧飽和度(SpO2),開放靜脈通路,面罩吸氧,靜脈給予芬太尼2～4 μg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,異丙酚2 mg/kg麻醉誘導氣管插管,連接麻醉機行間歇正壓通氣,術中監測生命體征,采用靜吸復合麻醉維持,七氟烷1%～2%,異丙酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～15 μg·kg-1·h-1,術中根據熵指數調整麻醉深度,根據血壓情況適時給予血管活性藥物維持循環穩定。術畢拔除氣管導管,送至麻醉后監護病房(PACU)繼續觀察,在PACU確保無呼吸抑制,無深度鎮靜,生命體征平穩,同時滿足PACU離室標準后送回病房。實施全身麻醉機械通氣后,對照組全程采用8 mL/kg(理想體重)聯合5 cmH2O PEEP通氣,試驗組患者采用8 mL/kg(理想體重)潮氣量,初始PEEP 1 cmH2O,每次滴定式增加1 cmH2O,并維持10次呼吸循環,記錄第10次呼吸末驅動壓,觀察達到最低驅動壓的PEEP值為最適PEEP,并維持該PEEP值進行機械通氣,在建立氣腹之后采用相同方法尋找最佳PEEP值并維持至氣道導管拔除時。術中調整呼吸參數保證呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 35～45 mmHg。

1.4 觀察指標

(1)一般資料;(2)驅動壓導向的個體化PEEP設置結果;(3)氣管插管后5 min(T1),氣腹后5 min(T2),手術開始1 h(T3),手術開始2 h(T4),腹腔關閉后(T5)血流動力學指標(平均動脈壓、心率);(4)T1、T2、T3、T4、T5肺順應性;(5)T1、T2、T3、T4、T5氣體交換指標[動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(OI)、肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)、死腔/潮氣量比值(Vd/Vt)],采用丹麥Radiometer公司ABL90型血氣分析儀測定;(6)麻醉前、T5時刻肺損傷標志物[白細胞介素-6(IL-6)、克拉拉細胞蛋白16(CC16)]水平。取靜脈血3 mL,離心15 min(3 500 r/min,8 cm),分離血清,以酶聯免疫吸附法測定IL-6、CC16,試劑盒購自杭州聯科生物公司;(7)PPCS發生率。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

兩組術前基礎情況及術中相關情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 驅動壓導向的個體化PEEP設置結果

當驅動壓達到最低,觀察組PEEP為6.0～9.0 cmH2O。

2.3 血流動力學指標

T1、T2、T3、T4、T5時刻兩組平均動脈壓、心率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

2.4 肺順應性

T2、T3、T4、T5時刻兩組肺順應性均明顯低于T1時刻(P<0.05);T1、T2、T3、T4、T5時刻觀察組肺順應性均明顯高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組肺順應性比較

2.5 氣體交換指標

T1、T2、T3、T4、T5時刻觀察組PaO2、OI均明顯高于對照組,A-aDO2、Vd/Vt均明顯低于對照組(P<0.05);兩組T2、T3、T4、T5時刻PaO2、OI與T1時刻比較,差異無統計學意義(P>0.05);對照組T3、T4、T5時刻A-aDO2均明顯高于T1時刻,觀察組僅T4時刻A-aDO2明顯高于T1時刻(P<0.05);T3、T4、T5時刻,兩組Vd/Vt均明顯高于T1時刻(P<0.05),見表4。

表4 兩組氣體交換指標比較

2.6 肺損傷標志物

T5時刻兩組血清IL-6、CC16水平均明顯高于麻醉前(P<0.05),但觀察組均明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組肺損傷標志物比較

2.7 PPCS發生率

觀察組PPCS總發生率低于對照組(χ2=4.396,P<0.05),見表6。

表6 兩組PPCS發生率比較[n(%)]

3 討 論

全身麻醉期間,由于神經肌肉阻斷劑應用、機械通氣、體位等原因,機體會發生肺不張,肺順應性降低,影響氣體交換及氧合,可能發生PPCS[10-11]。尤其對于老年腹腔鏡結直腸手術患者,因麻醉時間較長,且可能存在肺功能退行性改變,進一步增加PPCS風險[12]。因此,此類患者全身麻醉機械通氣期間,采用合理的肺保護性通氣策略至關重要。

肺保護性通氣目的在于最大限度地提高肺泡復張(避免過度擴張),減少呼吸機相關性肺損傷[13-14]。目前,PEEP調節是肺保護性通氣中最關鍵的參數,理想PEEP可為患者提供最大氧合與最佳肺順應性,維持通氣/血流比在0.84左右,減少PPCS發生[15]。驅動壓是吸氣末與呼氣末靜態氣道壓力差值,對于無自主呼吸的機械通氣患者,驅動壓可計算為呼吸末平臺壓與PEEP差值,也被認為是潮氣量與肺順應性比值[16]。小潮氣量恒定條件下,PEEP值改變可引起驅動壓大小變化,PEEP增加,可使塌陷肺組織復張,驅動壓降低;若PEEP過高,肺泡過度擴張,驅動壓增加[17-18]。因此,一定水平PEEP可使肺泡保持開放狀態,減少呼吸末肺容積喪失,對機械通氣患者有肺保護作用。但目前,驅動壓安全閾值尚未明確。以最小驅動壓設置個體化PEEP值,滴定出使驅動壓最小的PEEP值,可有效減少肺不張且能夠避免肺泡過度膨脹[19-20]。本研究顯示,T2時刻兩組肺順應性均明顯降低,而腹腔關閉后,氣腹解除(T5時刻),兩組肺順應性均明顯升高,可見氣腹對肺順應性影響較大,與既往研究[21-22]一致。T1、T2、T3、T4、T5時刻觀察組肺順應性高于對照組,分析認為,5 cmH2O固定PEEP不足以維持肺泡開放,術中可能出現肺泡再次塌陷,肺順應性較低,而驅動壓導向的個體化PEEP模式中PEEP水平普遍高于5 cmH2O,可更好地維持肺泡的開放,肺順應性更佳。本研究還顯示,驅動壓導向的個體化PEEP模式可降低A-aDO2、Vd/Vt,提高PaO2、OI,降低PPCS發生率,推測可能與個體化PEEP更好地維持肺泡穩定,減輕肺泡所受剪切力,改善肺呼吸力學狀態有關。觀察術中血流動力學情況,T1、T2、T3、T4、T5時刻兩組平均動脈壓、心率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),說明驅動壓指導個體化PEEP及5 cmH2O的PEEP均未對循環功能產生較大影響,較為安全。

機械通氣過程中,肺間質與肺泡內巨噬細胞被激活,分泌大量IL-6,引起局部和全身的炎癥反應,對肺和肺外器官造成損傷[23-25]。因此,IL-6可反映肺損傷程度。本研究中,T5時刻兩組血清IL-6水平高于麻醉前,但觀察組低于對照組,推測可能與觀察組患者術中肺損傷程度較小有關。CC16是克拉拉細胞分泌的特異性蛋白,血清CC16水平升高提示肺上皮屏障早期通透性改變[26-27]。SERPA等[28]研究顯示,術后第1天血清CC16水平升高與高PEEP及較高的PPCS發生率相關,認為CC16與肺泡過度擴張相關。本研究中,觀察組PEEP高于對照組,但T5時刻血清CC16水平卻低于對照組,提示觀察組患者術中未出現肺泡過度擴張,而5 cmH2O固定PEEP不足以維持肺泡開放,引起肺上皮屏障功能損傷,進而導致血清CC16水平升高。

綜上可知,老年腹腔鏡結直腸手術中,驅動壓導向的個體化PEEP模式可改善患者肺動態順應性及氣體交換,減輕炎癥反應與術中肺損傷,降低PPCS發生率,更充分發揮PEEP的肺保護作用。本研究不足之處在于,樣本量較小,且未隨訪長期并發癥情況,有待后續研究進一步完善。