術前不同進飲干預在慢性鼻竇炎患者鼻內鏡手術圍手術期中的應用研究*

鄧 岡,陳雪梅,黎慶輝△

(1.重慶市忠縣人民醫院耳鼻喉科,重慶 404300;2.重慶大學附屬江津醫院耳鼻咽喉頭頸外科,重慶 402260)

慢性鼻竇炎是發生于鼻腔鼻竇黏膜的慢性炎性疾病,根據臨床特征可分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉和慢性鼻竇炎伴鼻息肉兩種表型[1]。慢性鼻竇炎在我國的總體患病率為8%,國內外診療指南推薦的治療措施均為藥物加鼻內鏡手術的綜合性治療方案。功能性鼻內鏡手術是慢性鼻竇炎綜合性治療中非常重要的一項治療方式。慢性鼻竇炎患者本身伴有鼻塞、頭痛、口干、咽喉等不適癥狀,鼻內鏡手術患者圍手術期因術前長時間禁食禁飲、麻醉插管、鼻腔填塞等原因多數患者上述癥狀反而加重,繼而出現鼻部疼痛、鼻眼部脹痛、流淚、耳悶,造成睡眠、進食困難。這些圍手術期的不良體驗不僅影響患者身體康復,而且對患者的心理、就醫體驗、甚至依從性造成負面的影響。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念應用于鼻內鏡手術患者圍手術期,能減輕慢性鼻竇炎患者圍手術期不適,促進患者早日康復[2-3]。本文通過加速康復理念優化術前禁飲方案,探討術前不同進飲干預對慢性鼻竇炎患者鼻內鏡手術圍手術期不適、維持血糖和電解質穩定及胃腸道不良反應發生情況方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2022年8月重慶市忠縣人民醫院和重慶大學附屬江津醫院收治的207例慢性鼻竇炎患者,其中重慶市忠縣人民醫院103例,重慶大學附屬江津醫院104例。納入標準:(1)符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制定的《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》中的診斷標準[1];(2)經功能性鼻內鏡手術治療;(3)年齡≥18歲;(4)有一定的閱讀理解能力,自愿參與本研究并簽署知情同意書;(5)不伴糖尿病等代謝性疾病或其他嚴重的系統性慢性病。排除標準:(1)有精神疾病或認知功能障礙;(2)在實施過程中,人為因素未按照既定方案執行或資料收集不全者。本研究獲得重慶市忠縣人民醫院倫理委員會(20200525-03)和重慶大學附屬江津醫院倫理委員會(20200707-01)批準,并在中國臨床試驗注冊中心登記注冊(MR-50-23-023865),所有入選患者資料收集完整,并簽署知情同意書。根據是否伴有鼻息肉分為慢性鼻竇炎伴鼻息肉(101例)和慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(106例),再將兩組隨機分配進入能量合劑組(33例、35例)、糖鹽組(34例、36例)、對照組(34例、35例)。不同臨床類型中各組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者詳細詢問病史,完善耳鼻喉專科檢查、影像學檢查、血液生化等術前檢查,給予術前宣教,講解注意事項。所有患者麻醉方式選用全身麻醉,手術方式均為功能性鼻內鏡手術。能量合劑組和糖鹽組于手術當日0:00開始禁固體食物,術前2～3 h能量合劑組口服術能5 mL/kg,糖鹽組口服5%葡萄糖氯化鈉溶液5 mL/kg,10～20 min喝完;對照組按術前常規護理,手術當日0:00開始禁食,術前禁飲6～8 h,無任何補液干預。

1.3 觀察指標

(1)術前、術中、術后2 h血糖及電解質(Na+、K+)變化,術前是指手術前1～2 d晨起空腹抽取靜脈血,術中是指全身麻醉后開始手術時抽取靜脈血,術后2 h是指手術結束后2 h抽取靜脈血;(2)術前、術后口渴和饑餓評分:采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)進行評價,以0～10分來表示口渴、饑餓的程度,0 分表示完全沒有,10分表示非常嚴重;(3)術前、術后焦慮狀況:采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)進行評價,包含20個項目,按癥狀出現頻度分為1～4級,分別記為1～4分,總分20～80分,分值越高表示越焦慮;(4)觀察麻醉誘導時、術中、術后、蘇醒期患者有無誤吸、返流發生;(5)術后24 h詢問患者有無惡心嘔吐等不適。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 各組血糖、電解質水平比較

各組電解質Na+水平在不同時點差異均無統計學意義(伴鼻息肉F組間=1.145,P組間=0.323;F時間=0.281,P時間=0.721;F交互=0.889,P交互=0.460。不伴鼻息肉F組間=0.041,P組間=0.960;F時間=0.665,P時間=0.561;F交互=0.411,P交互=0.800)。各組電解質K+和血糖水平在不同時點差異均有統計學意義(電解質K+:伴鼻息肉F組間=7.590,P組間=0.001;F時間=13.599,P時間<0.001;F交互=9.824,P交互<0.001。不伴鼻息肉F組間=8.991,P組間<0.001;F時間=13.701,P時間<0.001;F交互=20.543,P交互<0.001。血糖:伴鼻息肉F組間=15.881,P組間<0.001;F時間=10.765,P時間=0.001;F交互=8.316,P交互<0.001。不伴鼻息肉F組間=8.613,P組間<0.001;F時間=38.123,P時間<0.001;F交互=7.720,P交互<0.001)。各組對患者血糖、電解質K+的影響作用與時間有關。

將相同時點不同組間進行比較,慢性鼻竇炎伴鼻息肉和慢性鼻竇炎不伴鼻息肉兩種臨床類型的結果均一致,能量合劑組和糖鹽組術中電解質K+水平,術中、術后2 h血糖水平均高于對照組(P<0.05),但能量合劑組和糖鹽組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 術前不同進飲干預對功能性鼻內鏡手術患者電解質及血糖水平的影響

2.2 各組口渴、饑餓、焦慮評分比較

相同臨床類型的各組比較結果均一致,能量合劑組和糖鹽組術前及術后的口渴、饑餓、焦慮評分均低于相同時點對照組(P<0.05),但能量合劑組和糖鹽組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 術前不同進飲干預對功能性鼻內鏡手術患者口渴、饑餓、焦慮評分及不良反應的影響

2.3 各組不良反應發生率比較

相同臨床類型的各組惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。各組患者圍手術期均未發生反流、誤吸。

3 討 論

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的一種常見病、多發病,由于病程較長,患者常伴有鼻塞、頭悶痛、口干、咽喉不適等癥狀,以往鼻內鏡手術患者術前按照常規的胃腸道準備,即術前禁食8～12 h,禁飲4 h,然而在實際工作中,因接臺手術時間不確定,往往患者禁食禁飲時間超過上述時間,導致患者癥狀在圍手術期反而加重。有研究顯示,接臺手術的患者術前禁食時間大多長達14～16 h,最長可達21 h,術前禁飲的時間為12～14 h,最長至19 h[4-5]。鼻內鏡手術患者因術前長時間禁食禁飲、麻醉插管、鼻腔填塞等原因,多數患者手術前后饑餓、口渴感明顯,若未能及時采取有效措施,繼而出現低血糖、電解質紊亂、脫水等癥狀,增加圍手術期相關風險,加重患者對手術的恐慌和焦慮,降低患者的舒適度[6-7]。

為緩解慢性鼻竇炎患者鼻內鏡手術期間的各種不適,改善患者的不良體驗,促進患者早日康復,作者通過ERAS理念優化術前禁飲方案:將禁飲時間縮短至術前2～3 h,推薦口服碳水化合物,飲用量≤5 mL/kg或總量≤400 mL[8-9],從而有利于減少術前患者的饑餓、口渴、焦慮、緊張等不適,減輕圍手術期胰島素抵抗,減少術后惡心嘔吐及其他并發癥的發生[10-13]。

本研究結果顯示,不同臨床類型的能量合劑組和糖鹽組口渴、饑餓及焦慮評分明顯低于相同時點對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。提示縮短術前禁飲時間可緩解患者術前口渴、饑餓的程度,減輕患者術前焦慮狀態,提高患者的舒適度,與文獻[14-15]報道相符。另外,能量合劑組與糖鹽組相同時點的血糖、電解質水平,口渴、饑餓及焦慮評分比較差異均無統計學意義(P>0.05),說明糖鹽與能量合劑具有相同的干預效果。目前國內尚未制訂術前口服碳水化合物的標準,且具體實踐的方法也并不統一,臨床急需一種口感好、飲用安全的術前口服碳水化合物飲品,改善術后機體代謝狀態,促進術后恢復[8]。

有研究表明,胃內容物反流的發生與術前是否禁食禁飲并不一定相關,擇期手術前至少2 h口服水或其他常見液體并不會增加胃反流風險[16]。大量隨機對照研究證實術前口服碳水化合物具有以下幾方面的作用:(1)減弱術后胰島素抵抗,改善術后機體內氮平衡[17];(2)碳水化合物可以提供能量,幫助患者維持體內的蛋白質平衡,改善機體代謝狀態[18];(3)預防術后免疫功能障礙,降低術后并發癥發生率[19],縮短住院時間;(4)減輕患者的口渴、饑餓、焦慮等不適,減少手術帶來的應激反應[20];(5)有利于提高體表溫度,降低術后寒戰發生率[21]。雖然術前口服碳水化合物有諸多好處,但不能應用于有胃排空障礙、胃食管反流、胃輕癱和阻塞的患者。術前至少2 h口服碳水化合物作為ERAS的重要組成部分,適合所有年齡段的患者[17,22-23],具體實施過程需要外科醫生、麻醉醫生和患者之間良好的配合。通過ERAS理念的多學科協作,動態跟蹤手術進程,對臨床實際工作中遇到的手術安排發生變化的情況及時做出調整,加強協作和醫護、醫患溝通,才能順利實施和優化術前禁飲方案[24-25]。

近年來,國內外已經嘗試將ERAS理念逐漸貫穿運用到日間手術領域,ERAS的相關策略可以加快日間手術患者的康復速度,同時,外科微創技術的發展、麻醉及疼痛管理的進步也推動了日間手術的發展[26]。目前,國內多家醫院已相繼開展了關于慢性鼻竇炎診療的日間手術管理模式,并成立了日間手術快速康復團隊,通過外科、麻醉、營養、護理等多方人員共同參與的優化管理措施,以及患者與家屬的良好配合,促進了日間手術患者的快速康復,使得醫患雙方共同獲益。

本研究應用ERAS理念優化了術前禁飲時間,減少了術前口渴、饑餓、焦慮等情況的發生,且不會增加術中返流、誤吸風險。但由于本研究樣本量較小,各學科協作的節點控制難度較大,本專業加速康復的研究深度有待提高,未來將借鑒其他專業成熟的ERAS先進理念,加快臨床與基礎研究的轉化,同時擴大樣本量,建立具有本專業特色的隨機多中心、多病種鼻內鏡外科擇期手術患者加速康復模型的研究和探討。