口咽部肌訓練聯合肺康復在IPF-OSA患者中的臨床應用效果*

胡鳳英,馬 祥,單卿卿,楊 瀟,黃 勇

(1.成都市中西醫結合醫院呼吸與危重癥醫學科二區,成都 610041;2.重慶大學附屬人民醫院呼吸與危重癥醫學科,重慶 401147)

特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種原因不明的慢性、進行性、纖維化的間質性肺疾病,好發于中老年及吸煙者,預后差,中位生存期2.5～5.0年,主要表現為干咳、進行性加重的缺氧和肺功能指標的逐步惡化,導致患者活動耐力逐漸下降。此類患者常存在睡眠問題,據報道肺纖維化患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)的發病率高達76%,二者互為因果[1],且合并后患者缺氧情況將進一步惡化,患者更易出現疲乏、活動耐力下降,進而導致生活質量下降,有必要識別兩種疾病的并存狀態并對其同時進行治療。目前針對兩種疾病并無有效且經濟實惠的藥物治療,肺康復作為安全且價廉的手段對兩種疾病均有療效。訓練的方式多種多樣,無論是持續短期強化訓練、間歇訓練,還是長期家庭督導均有獲益[2-3]。肺康復的內容包括運動訓練、呼吸訓練、肺康復評估、教育介入、營養支持和心理干預,其核心為運動訓練和呼吸訓練。而針對OSA患者的口咽部肌訓練,可通過加強上呼吸道壁肌肉力量改善上氣道阻塞情況,再聯合肺康復可達到改善整個呼吸系統功能的作用[4-5]。故本研究旨在探討口咽部肌訓練聯合肺康復在特發性肺纖維化合并阻塞性睡眠呼吸暫停(idiopathic pulmonary fibrosis and obstructive sleep apnea,IPF-OSA)中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2023年4月在成都市中西醫結合醫院收治的IPF患者為研究對象。納入標準:(1)IPF符合2018年美國胸科學會/歐洲呼吸學會/日本呼吸學會/拉丁美洲胸科協會臨床實踐指南的診斷標準;(2)IPF患者在常規治療病情穩定后進行多導睡眠呼吸監測合并OSA,符合2018年成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南的診斷標準。排除標準:(1)風濕免疫性疾病、藥物等其他因素繼發的肺纖維化;(2)智力障礙、意識障礙、肢體功能障礙、嚴重呼吸循環衰竭不能配合訓練。所有患者簽署知情同意書,本研究經成都市中西醫結合醫院倫理委員會審批(2020年ZXKT第007號)。

1.2 方法

所有患者進行口咽部肌訓練聯合肺康復,住院期間在常規治療的同時進行訓練,出院后每周返回醫院2次在康復治療師督導下完成,無法返回及未規定返回的患者在家中自行繼續同樣的康復訓練,由康復師通過電話督導。肺康復包括呼吸訓練及運動訓練。(1)呼吸訓練:每日2次,每次15 min;先做5 min腹式呼吸,再利用呼吸訓練器訓練,強度為最大吸氣壓力(maximal inspiratory pressure,MIP)或最大呼氣壓力(maximal expiratory pressure,MEP)的30%～60%,訓練10 min。(2)運動訓練:每周3次,每次30 min。上肢肌力訓練包括吸氣時上舉、前伸、雙臂外展擴胸、呼氣時雙臂自然下垂等,每次10 min;下肢肌力訓練包括下肢髖關節屈髖、伸髖、外展、內收抗阻訓練,每次10 min;耐力訓練,選取原地踏步、慢步走和快速行走等不同強度運動方式,步行速度根據患者實際情況調節,每次10 min。口咽部肌訓練:與上述訓練間隔1 h進行,每日2次,每次30 min。吹哨子、氣泡練習,持續30 s,休息10 s,5次為1組,共3組;緊閉唇部,經鼻吸氣和呼氣,持續30 s,休息10 s,5次為1組,共3組;咬牙膠練習,持續30 s,休息10 s,5次為1組,共3組;發“t、d”音,訓練舌尖與牙槽快速的接觸與收縮,15次為1組,共3組,每組間隔10 s;發“ch、s、sh”音,訓練舌與軟腭的側面接觸,15次為1組,共3組,每組間隔10 s;發“k、g”音,訓練舌向后運動與軟腭的接觸,15次為1組,共3組,每組間隔10 s;發“da、ga、la”音,訓練舌與軟腭的協調性,15次為1組,共3組,每組間隔10 s;發元音“i”,音調由低到高,訓練聲帶閉合,持續30 s,休息10 s,5次為1組,共3組;Masako訓練,持續30 s,休息10 s,5次為1組,共3組;舌壓抗阻反饋訓練,用壓舌板下壓患者舌體,抗阻抬舌15 s,休息25 s,5 次為1組,共3 組。

1.3 觀察指標

比較患者干預前及干預2個月后血氣分析指標、6 min步行距離、肺功能、呼吸肌力測試、呼吸暫停低通氣指數(apnea hyponea index,AHI)、夜間最低血氧飽和度、疲勞問卷評分、圣喬治問卷評分等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

納入的60例患者中5例因中途病情急性加重難以繼續配合訓練而退出研究,2例因其他疾病死亡,3例無法取得聯系導致失訪。最終入組50例,其中男40例,女10例,年齡54～82歲,吸煙指數0～2 500年支,主要癥狀為活動后氣促、干咳、疲乏無力、夜間憋醒等。

2.2 干預前后呼吸肌力、6 min步行距離比較

與干預前比較,患者干預2個月后MIP、MEP均有改善,6 min步行距離有所增加,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 干預前后呼吸肌力及6 min步行距離比較

2.3 干預前后睡眠呼吸監測、血氣分析指標變化

本研究中所有患者均有不同程度的睡眠呼吸紊亂,干預前中重度睡眠呼吸暫停者占78%,干預后降至54%。干預后患者AHI、氧減指數、氧減時間減少,夜間最低血氧飽和度、平均血氧飽和度、氧分壓、動脈血氧飽和度增加,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 干預前后睡眠呼吸監測與血氣分析指標變化

2.4 干預前后肺功能、疲勞問卷評分、圣喬治問卷評分比較

干預前患者彌散功能(diffusion capacity carbon monoxide lung,DLCO)減退者占92%,其中中重度減退者占72%,干預后中重度減退者比例下降到56%,但干預前后DLCO比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預前后用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、疲勞問卷評分、圣喬治問卷評分比較差異有統計學意義(P<0.05),肺總量(total lung capacity,TLC)無明顯變化(P>0.05),見表3。

表3 干預前后肺功能、疲勞問卷評分、圣喬治問卷評分比較

2.5 相關性分析

FVC與MIP、MEP、6 min步行距離呈正相關(r=0.697、0.638、0.629,P<0.05),與疲勞問卷評分、圣喬治問卷評分呈負相關(r=-0.610、-0.805,P<0.05);FEV1與MIP、MEP、6 min步行距離呈正相關(r=0.425、0.739、0.421,P<0.05),與疲勞問卷評分、圣喬治問卷評分呈負相關(r=-0.434、-0.760,P<0.05)。

3 討 論

IPF是進行性加重的纖維化性間質性肺炎,主要病理損害是前期為間歇性缺氧,后期為持續性缺氧,導致患者勞力性氣促,并且進行性加重。而OSA是睡眠時上氣道塌陷導致氣道梗阻的睡眠障礙性疾病,主要病理損害為夜間睡眠低通氣導致間歇性低氧血癥。二者重疊后導致患者缺氧加重。研究表明,IPF-OSA的發病率在26%～82%,且兩種疾病常常相互促進[6-7]。合并OSA的IPF患者FVC每年下降達11.9%,與沒有合并OSA的IPF相比,合并OSA的IPF患者更容易發生夜間睡眠低通氣,出現更高的AHI及更低的慢波睡眠比例[8]。本研究中IPF-OSA患者的肺功能均較差,中重度睡眠呼吸暫停者占78%,心累氣促明顯,生活質量差。所以有必要對IPF患者進行早期的睡眠監測,篩查是否合并睡眠呼吸暫停,對其盡早干預,改善其睡眠時的呼吸狀態。

目前,針對IPF-OSA并無統一的治療規范。針對IPF的治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療方面包括尼達尼布或吡非尼酮抗纖維化、N-乙酰半胱氨酸抗氧化、糖皮質激素、免疫抑制、抑酸藥物、中藥制劑等,但這些藥物并不能從根本上逆轉病情。抗纖維化治療有助于延緩纖維化病程的進展,但需終身服用,費用高,且存在明顯消化道副作用,患者很難堅持服用。一些新藥如白三烯受體拮抗劑替帕魯司特、蛋白激酶抑制劑、抗整合素抗體等的開發尚處于Ⅰ期或Ⅱ期研究階段[9]。非藥物治療包括機械通氣、肺康復和肺移植。肺移植可以徹底改變病情,但價格昂貴,需要尋找肺源,且術后必須終身服用抗排異藥物,難以推廣。而肺康復已普遍開展,且療效確切。研究表明,通過肺康復不僅可以幫助此類患者減輕癥狀、提高生活質量,還可以改善肺功能[10]。針對OSA的一線治療是夜間持續正壓通氣,其他治療包括針對解除上氣道阻塞的手術治療、口腔矯治器、運動訓練和肌功能訓練[11-12]。夜間持續正壓通氣雖然療效確切,但部分患者難以堅持,特別是有幽閉恐懼癥的患者。而上氣道的手術治療,雖然可以去除病灶,但創傷大且仍存在病情復發可能。相對而言,康復訓練具備價廉、易于操作的優點,更容易被患者接受,可作為重要的輔助治療措施。吳志敏等[13]通過吸氣肌訓練加強膈肌力量從而改善此類患者的通氣功能障礙。有研究表明:無創輔助通氣聯合肺康復不僅可改善通氣,還可提高患者免疫功能,減少免疫及炎癥損傷[14-15]。IPF與OSA雖然分別累及下呼吸道和上呼吸道,但上下呼吸道存在功能上的偶聯,肺康復對二者均有益處。本研究結果表明,經過2個月的干預后患者血氧分壓、血氧飽和度均有改善,這可能是口咽部肌訓練及肺康復不僅可增強患者口咽部肌肌力,使上氣道不易塌陷達到改善患者夜間缺氧的目的,還可通過加強呼吸肌肌力,促進胸廓擴張,改善下呼吸道通氣狀態,緩解呼吸疲勞,減少呼吸做功,改善活動后缺氧。隨著呼吸肌肌力的改善,通過高通氣量的刺激,有效進行胸肌伸展,可提高呼吸效率并改善胸肌力量,增強胸膜彈性,增加肺順應性,達到改善肺功能的目的。同時,本組患者的FVC、FEV1有所改善。隨著肺功能的改善,患者運動耐力增加,6 min步行距離也明顯增加,運動時呼吸肌疲勞感下降,圣喬治問卷評分下降,生活質量改善,與既往多數研究結果一致[16-18]。

在進行康復訓練時,訓練強度和療程是兩個關鍵因素。目前在這兩方面尚無統一標準。一般來說,訓練強度需適中,既不能過輕也不能過重。過輕的訓練強度可能無法達到有效的訓練效果,而過重的訓練強度可能會導致患者疲勞過度或加重癥狀。因此,合理的訓練強度應該根據患者的具體情況來確定,包括年齡、身體狀況、肺功能等因素。本研究肺康復采用呼吸訓練聯合運動訓練方式,均為中等強度的運動方式,患者基本上可全程耐受。療程是指康復訓練的時間長度和頻率。目前大多數研究采取的訓練周期在6～12周[19],也有長達12個月[10],頻率則為每周3～5次,每次30～60 min[20]。本研究呼吸與運動訓練共45 min,間隔1 h后行口咽部肌訓練,患者依從性較好。此外,多項研究表明遠程肺康復療效不劣于臨床康復,并且患者的依從性也不低[21,2]。本研究采用臨床康復與遠程康復相結合的方式,獲得了預期的療效。

綜上所述,中等強度的口咽部肌訓練聯合肺康復可以有效改善患者的缺氧狀態,提高運動耐力,改善生活質量。本研究不足之處:樣本量偏小,研究結果可能存在偏差,多中心大樣本的研究更有助于證實研究結果的準確性。