成人外傷后嗅覺障礙預后不良的危險因素分析*

王 成,周 輝

(南京醫科大學連云港臨床醫學院/連云港市第一人民醫院神經外科,江蘇連云港 222000)

外傷后嗅覺障礙(post-traumatic olfactory dysfunction,PTOD)是指頭部受到外傷后發生的嗅覺功能障礙。其流行病學數據相對較少,但據研究報道,輕度創傷性腦損傷(TBI)后嗅覺障礙的發生率為0 ～ 13%,中度至重度TBI后嗅覺障礙發生率可增加至15%～30%[1]。需要指出的是,由于創傷對嗅覺系統易造成直接或間接損傷,PTOD的發病機制涉及鼻腔、嗅神經和大腦等多個部位[2]:(1)鼻腔內的軟組織損傷會扭曲正常的氣流,從而通過阻止氣味分子到達嗅覺神經上皮細胞而造成嗅覺的傳導性喪失。損傷還會導致鼻竇引流不暢,繼發鼻竇炎癥進一步限制氣味信號傳導。(2)外傷時分布于篩板的嗅神經纖維被剪切力切斷,神經再生被抑制。(3)腦挫傷、水腫、出血會損傷嗅覺相關的中樞成分導致嗅覺異常[3]。多項研究表明,PTOD患者的嗅覺功能可能在傷后3～12 個月內出現自發恢復[4-5]。這一現象可能與嗅神經具備高度的可塑性和再生能力密切相關[6-7]。同時研究還指出,引起輕微嗅覺缺陷的創傷(如鼻黏膜損傷),比嚴重嗅覺障礙具有更高的恢復可能性[8]。目前對PTOD患者預后影響因素的研究較少,本隊列研究分析輕、中度TBI患者的臨床資料,探討PTOD患者嗅覺障礙恢復不良的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年 8月至2022年 10月南京醫科大學連云港臨床醫學院神經外科收治的 625例診斷為TBI的患者為研究對象。每例患者于出院后2周完成門診首次隨訪及初始嗅覺功能評估,118例(18.9%)患者在初始嗅覺功能評估時表現出某種形式的嗅覺障礙(輕度33例,中度24例,重度15例,嗅覺缺失46例)。其中117例患者(99.2%)在出院后6個月時接受了隨訪,男84例,女33例,年齡19～77歲,平均(47.27±14.11)歲。根據出院后6個月隨訪嗅覺恢復情況分為預后良好組(n=50)和預后不良組(n=67)。納入標準:(1)符合WHO關于創傷性腦損傷的診斷標準;(2)初始嗅覺評估存在嗅覺障礙;(3)年齡≥18歲。排除標準:(1)臨床資料不全;(2)各種原因不能完成傷后 6個月的隨訪。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

收集患者資料,包括性別,年齡,體重,格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分,吸煙史,合并其他疾病(高血壓、糖尿病),受傷至入院時間,病因,受傷著力部位,頭顱CT(是否合并額葉挫傷、是否存在顱底骨折、鼻骨等面顱骨折、Lund-Mackay評分),外周血指標(嗜酸性粒細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數等),住院時間,院外綜合治療情況,出院后2周及6個月賓夕法尼亞大學嗅覺測試(UPSIT)[9-10]結果等資料。

1.2.2UPSIT

UPSIT包括4組共40種不同的氣味,每組10種,配有“一刮即嗅”的氣味劑。受試者正確識別1種氣味記1分,錯誤或不回答不得分,UPSIT滿分為40分。UPSIT得分越高,識別正確氣味總數越多,提示識別出氣味的能力越強,嗅覺功能越好;UPSIT得分越低,識別正確氣味總數越少,提示識別出氣味的能力越弱,嗅覺功能越差。按以下分值范圍將成年患者的嗅覺功能分為6個等級:大概在裝病(0～5分)、完全失去嗅覺(6～18分)、重度嗅覺缺失(19～25分)、中度嗅覺缺失(男性26～29分、女性26～30分)、輕度嗅覺缺失(男性30～33分、女性31～34分)、嗅覺正常(男性34～40分;女性35～40分)。

每次進行測試前,研究者適當刮擦表面以刺激氣味劑釋放氣味,要求受試者在A、B、C、D 4個選項中選出正確答案,必須確保每位受試者嚴格按研究者指示進行測試。為提高測試的一致性,應注意:(1)受試者均在研究者指導下完成所有測試項目,完整記錄UPSIT得分;(2)按第1組到第4組的順序測試;(3)測試期間如受試者過于疲勞可在中途休息1次,休息時長不超過10 min,繼續測試不再重復之前已完成的氣味。所有受試者均在2名訓練有素的研究者幫助下按上述說明進行測試,結果由2名研究者分別統計分析。

1.2.3Lund-Mackay評分[11]

患者入院時行頭顱CT掃描,采用Lund-Mackay評分對該結果進行量化評分。評價內容為雙側全組鼻竇的渾濁程度、竇口鼻道復合體的阻塞情況。評分標準:鼻竇無異常為0分,部分阻塞為1分,全部阻塞為2分;竇口鼻道復合體無堵塞為0分,堵塞為2分;單側鼻腔鼻竇評分為0～12分,雙側評分為0～24分。

1.2.4嗅覺改善情況

以出院后6個月UPSIT評分改變情況判斷嗅覺障礙改善是否滿意。傷后6個月UPSIT評分改善,且改善幅度≥4分評為嗅覺改善預后良好,其余為嗅覺改善預后不良[12]。

1.3 偏倚控制

2位研究人員同時對上述資料進行錄入,并采取交叉檢查的方法核對數據資料是否正確,如有不同可在第 3位研究人員指導下再次評估并錄入數據庫。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 PTOD患者預后不良的單因素分析

117例PTOD患者中預后良好組50例,預后不良組67例。兩組患者在性別、高血壓史、受傷著力部位、合并額葉挫傷、年齡、住院時間方面差異有統計學意義(P<0.05),其余觀察指標差異均無統計學意義(P>0.05),PTOD患者預后不良單因素分析結果見表1。

表1 PTOD患者預后不良的單因素分析

2.2 PTOD患者預后不良的多因素分析

將表1中P<0.01的指標納入多因素分析。logistic多因素分析提示年齡高、住院時間長、受傷枕部著力、合并額葉挫傷是PTOD預后不良的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 PTOD患者預后不良的多因素分析

2.3 ROC曲線分析

年齡截斷值為54歲時預測PTOD患者6個月后不良預后的靈敏度、特異度分別為58.2%、100.0%,AUC為0.836(95%CI:76.46%～90.70%,P<0.001);住院時間截斷值為10 d時預測PTOD患者6個月后不良預后的靈敏度、特異度分別為59.7%、88.0%,AUC為0.780(95%CI:69.54%～86.52%,P<0.001)。年齡及住院時間對PTOD患者預后不良的預測能力較強,見圖1。

圖1 PTOD患者預后不良的ROC曲線分析

3 討 論

PTOD是TBI的常見并發癥。頭部外傷時,鼻腔嗅區黏膜、分布于篩板的嗅神經、顱內各級嗅中樞都有可能發生損傷而引起嗅覺功能異常。法國外科醫生1876年首次報道了該疾病,但直至20世紀后期,才有更多的學者對PTOD的病理生理機制進行了更深入的研究。在本研究中,作者根據基線人口學特征和嗅覺功能檢查結果對PTOD患者的臨床特征進行了總結。需要指出的是,本研究中排除了重度TBI患者,原因為:(1)目前重度TBI患者普遍預后較差,沒有對其進行嗅覺評估的必要性。(2)主流嗅覺評估手段需要被評估者密切配合,要求其具備足夠的認知能力。因此,評估重度TBI患者嗅覺功能的可行性不足。在為期2年的隨訪研究中,有18.9%(118/625)的TBI患者在傷后2周出現不同程度的嗅覺功能減退(輕度33例,中度24例,重度15例,嗅覺缺失46例),與既往研究結果基本一致[13]。本研究中,嗅覺缺失患者46例,占PTOD患者的39.0%,該結果與既往研究相比較低,可能與該隊列排除了重度TBI患者有關[14]。通過分析傷后6個月隨訪數據,發現幾乎全部的PTOD患者沒有接受合理的臨床干預,50例PTOD患者出現明顯的嗅覺功能改善(UPSIT評分改善幅度≥4分),沒有參與者出現嗅覺功能惡化。但值得注意的是,盡管嗅覺明顯改善的比例高達42.7%(50/117),但其要集中在輕度、中度的PTOD患者。此外,仍有四分之三的患者在隨訪結束時表現為不同程度的嗅覺功能障礙。

本研究結果表明,預后良好組與預后不良組相比,年齡更小。嗅覺神經元的再生和可塑性是嗅覺系統在應對損傷或疾病后自我修復的重要機制[13],研究已經證明,在衰老過程中,大量的神經干細胞分化成神經膠質細胞,而不是神經元[15],這使得嗅覺神經元的再生和可塑性降低,導致嗅覺功能的恢復變得更加困難。此外,年齡增長還可能伴隨著其他健康問題和潛在的共病,這些因素也可能影響PTOD患者嗅覺恢復。

兩組病例的統計結果表明,能影響PTOD患者嗅覺恢復結局的指標包括住院時間,但不包括衡量TBI損傷嚴重程度的GCS評分。這與早期研究一致,GCS評分與TBI患者嗅覺功能障礙并不相關[16]。盡管GCS評分作為評估TBI嚴重程度的指標是有效的,但對TBI患者的預后預測存在一定局限性。同時在臨床實踐中,針對TBI患者早期醫療管理中使用的干預措施可能會使GCS評估復雜化,而插管、鎮靜及急救流程的不規范可能會限制GCS評級的準確性和實用性。因此,住院時間越來越多地作為一種評估TBI嚴重程度的替代指標,廣泛應用于TBI患者預后研究中[17]。

Lund-Mackay評分是一種用于評估鼻腔黏膜情況的方法,該法通過對鼻竇CT影像進行分析來確定鼻竇組織的阻塞與鼻黏膜水腫程度[18]。當發生頭部外傷時,可能伴隨鼻骨、鼻竇受損、鼻黏膜出血等情況,進而影響鼻腔形態和功能。代麗麗等[19]的研究表明,慢性鼻炎患者Lund-Mackay評分越高,患者嗅覺恢復程度越差。本研究發現,入院Lund-Mackay評分與PTOD患者嗅覺恢復情況無明顯相關,可能與外傷導致的鼻腔黏膜水腫、堵塞在傷后迅速康復有關。

當枕部著力時,腦組織與相對固定的顱底發生前后位移大,導致從鼻腔穿過篩骨篩板連接到大腦嗅球的嗅覺神經纖維被剪切或拉伸。此外,枕骨表面肌肉薄弱,無緩沖能力,因而力量更易傳導至顱內造成其他損傷[20]。向蓉等[21]的觀察性研究也表明,枕部著力的對沖機制復雜,可以引起大腦多個部位損傷,且對沖部位的損傷往往更廣泛、更嚴重。參與嗅覺形成的結構廣泛分布于顱內各個位置,但研究表明,位于額顳交界處的梨狀皮層是最大的中央嗅覺區域,并且是嗅球輸入的主要接收者,在嗅覺形成過程中意義重大[22]。此外,位于額底的嗅球是最重要的嗅覺傳導“中繼站”,嗅覺信號在這里傳導到各級嗅覺皮層[23]。額葉挫傷時除了伴隨這些重要結構的直接損傷外,繼發的出血、水腫等也會引起占位效應,最終影響嗅覺功能恢復。

本文存在下列局限性:(1)本研究為單中心研究,結果仍需要進一步多中心研究驗證;(2)本研究僅包括輕、中度TBI患者,需要開發更為合適的嗅覺評估手段才能將重度TBI患者納入研究。

綜上所述,年齡高、住院時間長、受傷時枕部著力、合并額葉挫傷是外傷后嗅覺障礙改善不佳的獨立危險因素。針對受傷時枕部著力及合并額葉挫傷的PTOD患者,更要提供合理有效的治療方案,促進嗅覺功能恢復。目前仍然需要多中心、大樣本量的研究進一步解釋PTOD患者嗅覺改善不佳的相關因素,為臨床提供更加可靠的數據支持。