骨盆骨折急診術后感染的危險因素、病原菌特點及診斷指標分析

劉 敏,朱 鳳

(上海交通大學附屬第一人民醫院護理部,上海 201620)

骨盆骨折是創傷骨科常見病,多由交通事故或高處墜落事故所致,占鈍性創傷患者的5%～9%,病死率為5%～60%[1-2]。嚴重骨盆骨折或伴有嚴重合并傷的患者需行急診手術挽救生命[3-4]。但由于急診手術時間倉促,往往術前準備不足,導致患者術后出現各種并發癥,以手術部位感染最常見,這是困擾臨床醫務人員的一大難題;另外皮下脂肪液化、異物填塞、血腫、局部積液等亦是導致術后感染的高危因素[5-6]。

中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/leucocyte ratio,NLR)和血小板/淋巴細胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)被認為是新的炎癥狀態標志,其檢測簡單、獲取方便,目前已被廣泛應用于臨床疾病的診斷及預測中[7-8]。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)因其診斷特異度較高,廣泛應用于細菌性感染疾病中[9-10]。本研究分析骨盆骨折患者急診術后感染的危險因素、病原菌特點,探討NLR、PLR及PCT對骨盆骨折患者急診術后感染的診斷價值,為臨床早期診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年11月至2022年12月本院收治的393例骨盆骨折急診手術患者。納入標準:(1)具備完整的臨床病歷資料;(2)年齡≥18歲;(3)根據患者病史特點結合影像學檢查確診為不穩定型骨盆骨折,并行急診手術治療。排除標準:(1)受傷到入院時間間隔超過12 h;(2)入院前已明確診斷惡性腫瘤或重要臟器(如肝臟、心臟、腎臟等)功能不全,以及各種急、慢性感染性疾病和精神類疾病;(3)中斷治療(如失訪、轉院等)或不配合治療;(4)1個月內因各種原因應用過免疫抑制劑。感染診斷標準[11]:(1)手術切口周圍紅、腫、熱、痛,可穿刺出膿性分泌物;(2)在手術切口自動裂開后,可見流出膿性分泌物,部分患者出現發熱;(3)膿性分泌物病原學檢查陽性。393例患者中術后發生感染28例為感染組,未發生感染365例為未感染組。本研究已通過醫學倫理委員會審核批準(2023210)。

1.2 方法

病例收集由醫院的病案查詢系統檢索獲得,兩名調查員收集調查表數據,為確保數據真實,另外兩名調查員進行認真核對。統計內容包括年齡、性別、BMI、損傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS),有無合并腦外傷、腹部損傷、髖臼骨折、糖尿病,術中失血量、手術時間、病原菌檢出情況。所有患者血常規及PCT均選取術后24 h內的化驗結果。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 單因素分析

BMI(P<0.001)、ISS(P=0.004)、手術時間(P=0.021)、術中失血量(P=0.028),合并髖臼骨折(P<0.001)、腹部損傷(P<0.001)、腦外傷(P<0.001)及糖尿病(P=0.018)與骨盆骨折急診術后感染相關。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 骨盆骨折急診術后感染的單因素分析(n)

2.2 多因素logistic 回歸分析

骨盆骨折急診術后感染的影響因素有BMI(<24 kg/m2=1、≥24 kg/m2=0) 、ISS(<20分=1、≥20分=0)、手術時間(≥4 h=0、<4 h=1)、術中失血量(<1 500 mL=1、≥1 500 mL=0),合并髖臼骨折(無=1、有=0)、腹部損傷(無=1、有=0)、腦外傷(無=1、有=0)、糖尿病(無=1、有=0),見表2。

表2 骨盆骨折急診術后感染的多因素logistic回歸分析

2.3 病原學分析

393例骨盆骨折急診術后發生感染28例,發生率為7.12%(28/393) 。在28例感染患者中,共培養出30株病原菌,G-桿菌17株(56.67%),G+球菌13株(43.33%),大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌是常見感染病原菌,見表3。

表3 骨盆骨折急診術后發生感染患者病原菌組成情況

2.4 外周血PCT、NLR、PLR水平比較

感染組PCT、NLR、PLR水平明顯高于未感染組(P<0.001),見表4。

表4 兩組外周血PCT、NLR、PLR水平比較[M(Q1,Q3)]

2.5 外周血PCT、NLR、PLR單獨及聯合檢測對骨盆骨折急診術后感染的診斷價值

外周血PCT、NLR、PLR單獨診斷骨盆骨折急診術后感染的曲線下面積(AUC)分別為 0.856、0.814、0.798,三者聯合診斷時效能最高(AUC=0.917),見表5、圖1。

A:外周血PCT、NLR、PLR單獨診斷骨盆骨折急診術后感染的ROC曲線;B:外周血PCT、NLR、PLR聯合診斷骨盆骨折急診術后感染的ROC曲線。

表5 外周血 PCT、NLR、PLR對骨盆骨折急診術后感染的診斷價值

3 討 論

術后感染包括手術深淺部組織、腔隙及手術器官的感染[12]。0.5%～3.0%的手術患者會在手術處或鄰近部位發生感染[13]。骨科手術術后感染相對較少,患病率在1%～3%[14]。與微創骨盆手術相比,骨盆骨折切開復位內固定的感染風險較高。骨盆骨折手術治療及其并發癥已有大量研究,然而,很少有研究致力于術后感染的發生情況及其危險因素方面的報道[15-16]。

本研究結果表明,BMI是骨盆骨折急診術后感染的影響因素(OR=2.049),BMI≥24 kg/m2的患者一般是體重超重,其受到創傷時和BMI 正常患者相比軟組織更容易受到損傷,術中出血量也相對較多,同時由于脂肪組織過多導致手術的難度增加[17],從而導致患者感染率增加。在評估多發傷的嚴重程度方面,ISS信度更高[18],ISS越高的患者,其病情越危重,免疫及基礎代謝越差,術后發生感染的概率更大[19-20]。本研究顯示,ISS(OR=2.439)也是骨盆骨折急診術后感染的影響因素。手術時間長,也相對延長了患者術中組織暴露時間,組織接觸細菌的概率明顯增加;而大量出血會同時引起患者免疫力的明顯下降,內分泌系統應激性紊亂和失調,導致機體更易被細菌入侵,比如腸道菌群異位生長概率明顯增加,導致術后感染的發生率增加[21-22],本研究感染患者術中失血量多(OR=2.781)和手術時間過長(OR=2.369)亦證實了這一點。腦外傷是骨盆骨折急診術后感染的影響因素之一,患者一旦發生顱腦損傷說明病情危重,機體對感染的抵抗能力較差,全身炎性反應較重、全身狀況較差,導致術后感染風險增加[23]。合并腹部損傷的骨盆骨折患者亦是術后感染的影響因素(OR=3.469),空腔臟器破裂、腹腔積血、積液常發生于腹部創傷,腹部外傷后腸道內容物進入盆腔概率增加,污染盆腔,從而增加污染的概率。有研究表明[24-25],當合并腹部損傷時,感染的發生率明顯增加。本研究多因素logistic 回歸分析顯示合并髖臼骨折的OR=3.109,由于髖臼周圍有大量肌肉附著,創傷后髖臼骨折周圍肌肉組織易發生充血水腫,手術時會再次損傷髖臼肌肉組織,不但加大了手術難度也容易導致術后感染率的增加[26]。高血糖會引起微循環障礙,并且合并糖尿病的患者其免疫力較低,術后修復緩慢,增加了細菌的定植時間[27-28],本研究也顯示合并糖尿病(OR=3.519)是影響因素之一。

本研究結果顯示,大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌是骨盆骨折急診術后感染的常見病原菌。有文獻報道[29],革蘭陰性菌是創傷患者感染的主要病原菌,感染菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸桿菌、鮑曼菌、銅綠假單胞菌等,腸道功能損傷是導致大腸埃希菌感染率增加的原因[30]。而金黃色葡萄球菌導致的感染率增加主要與其在皮膚中的定植有密切關聯[31]。而銅綠假單胞菌是一種機會性病原體,當機體免疫功能受損時,它才會襲擊宿主致病,重度創傷患者免疫力受損,銅綠假單胞菌可通過受傷部位或者血流患者引起感染[32]。

NLR是一種新的細胞免疫激活的遠景標志物,反映機體中性粒細胞及淋巴細胞水平,是炎癥和敗血癥的一個非常敏感的指標,臨床研究證實NLR對全身感染、敗血癥、菌血癥的診斷/分層具有敏感性,并具有較強的預測和預后價值[33-34]。PLR是反映血小板及淋巴細胞水平的指標,其反映的機體炎癥反應程度的機制為菌落刺激因素引起趨化因子和細胞因子被大量激活,淋巴細胞的激活受到限制,數量減少,而巨核細胞數量增加,大量血小板增加,PLR水平會有明顯變化[35-36]。本研究結果顯示,感染患者 NLR、PLR水平明顯升高,提示骨盆骨折急診術后感染伴有NLR、PLR水平的升高。PCT[37-38]是降鈣素的前體物質,是一種蛋白質,由116個氨基酸殘基組成,是一種較好的炎癥生物標志物,可用于診斷細菌感染和敗血癥。本研究感染組PCT水平明顯高于未感染組。NLR、PLR、PCT單獨診斷的AUC均>0.7,說明對于骨盆骨折急診術后感染,NLR、PLR、PCT均具有較高的早期診斷價值。PCT對于感染性疾病的診斷效能及特異度較高,其在感染性疾病中變化最為明顯[39]。與單一指標相比,NLR、PLR、PCT聯合診斷的AUC最大(0.917),說明三者聯合能提高骨盆骨折急診術后感染的診斷效能。

綜上所述,骨盆骨折急診術后感染的影響因素包括BMI、手術時間、ISS、術中失血量,合并糖尿病、腦外傷、腹部損傷及髖臼骨折;常見感染病原菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌;NLR、PLR、PCT聯合檢測可用于骨盆骨折急診術后感染的診斷。臨床應針對上述影響因素和病原學特點及外周血NLR、PLR、PCT水平制訂有效的干預措施,減少感染發生率及早期治療感染。本研究為單中心、回顧性研究,可能存在一定的偏倚。