頸胸部CT聯合纖維喉鏡檢測指標對ABI后氣管切開患者拔管的指導價值研究*

饒先亮,陳 健,趙 凱△,陳 龍

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院/安徽省公共衛生臨床中心康復醫學科,合肥 230012;2.復旦大學附屬華山醫院神經外科,上海 200040)

獲得性腦損傷(acquired brain injury,ABI)是指出生后因為各種原因所致的腦損傷,包括缺血性或出血性卒中、腦外傷和缺血缺氧性腦病等[1-2]。隨著急診搶救和神經重癥醫療技術的進步,ABI患者致死率明顯下降,但多數患者繼發呼吸困難、肺部感染、吞咽障礙等嚴重并發癥,早期行氣管切開有助于維持足夠的通氣、保護氣道和管理分泌物[3-4]。在原發疾病解除或者肺部感染控制后,據統計[5],因ABI約占氣管切開術后拔管困難的40%。長時間留置氣管套管會導致氣道阻塞、氣道狹窄、食管氣管瘺、肉芽形成、出血、感染等并發癥[6-7]。目前,對ABI后氣管切開的拔管尚無統一標準,上氣道通暢性、肺部感染、咽喉部結構及分泌物清除能力是臨床考慮的重要因素[8-10]。頸胸部CT聯合纖維喉鏡可以間接和直接觀察咽喉部及上氣道的結構、功能、分泌物情況。本研究探討頸胸部CT聯合纖維喉鏡檢測指標對指導ABI后氣管切開拔管成功的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析,選取2020年1月至2023年5月在安徽醫科大學第一附屬醫院住院治療的ABI后氣管切開患者的相關資料,包括患者在電子醫療數據系統中的病歷、頸胸部CT影像學及纖維喉鏡數據。病歷采集指標包括人口學信息(性別、年齡)、疾病相關指標(原發疾病、病程、入住時氣管切開時間)及治療結局指標(出院或轉院時是否成功拔管)等。共有35例患者資料納入本研究。納入標準:(1)患者及其家屬有拔管意愿;(2)年齡≥18歲;(3)確診主要原發疾病為ABI,且入院時ABI處于穩定期;(4)入住時氣管切開且未拔管。排除標準:(1)氣管切開與ABI無關;(2)合并惡性腫瘤患者;(3)有纖維喉鏡檢查禁忌證等。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(PJ-YX2023-06)。

1.2 方法

1.2.1頸胸部CT評估

常規頸胸部CT掃描參數:64排螺旋CT(美國通用電氣公司),電壓120 kV,管電流350 mA,層厚5 mm,間隔5 mm。由本院兩位資深影像學醫生進行圖形分析,評估有無上氣道狹窄及肺部感染。

1.2.2纖維喉鏡評估

患者均采用軟式纖維鼻咽喉鏡進行檢查,評估時患者取坐位,將軟鏡末端涂抹潤滑劑,從鼻腔入鏡,依次通過下鼻道、總鼻道、鼻咽部至口咽部,將鏡頭置入會厭軟骨上方。具體評估內容包括:(1)咽喉部分泌物分級,采用Murray分級法[11],結果共分為0～3級(圖1),0級:最正常的分級,進入喉前庭通道中沒有可見的分泌物,或會厭谷和梨狀竇中可見某些短暫的氣泡;1級:在進入喉前庭時或空咽后可見梨狀窩呈雙側表現或單側蓄積,包括在觀察期間出現分泌物逐漸累積;2級:在觀察期間,分泌物由1級變為3級;3級:最嚴重的分級,喉前庭有大量分泌物,包括在觀察期間肺部分泌物從聲門下方涌至喉前庭,不能被吞咽或咳嗽清除。(2)咽喉部水腫-觀察咽喉部水腫情況,其結果分別為有或無。(3)聲帶活動評定在嘗試堵管下觀察雙側聲帶開合情況,其結果分為正常、異常(單側固定、雙側固定)。

A:0級;B:1級;C:2級;D:3級。

1.2.3治療干預

患者根據其一般病情及評估結果給予個體化綜合干預措施,包括營養支持、氣道霧化、控制肺部感染、分泌物管理、吞咽康復、呼吸康復、認知康復、運動康復、堵管訓練等。

1.2.4治療結局

一般情況良好,拔管需同時具備以下條件:(1)有自主咳嗽,分泌物可咳出或經口吸出;(2)肺部感染得到基本控制,無明顯活動性炎癥;(3)無須吸氧,且氧飽和度能維持>90%;(4)塑料套管更換為8號金屬套管,且能耐受4 h以上連續堵管及48 h間斷堵管;(5)患者家屬知情同意。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

住院期間成功拔管24例(納入拔管組),拔管成功率為68.57%(24/35),未拔管或者拔除后出院前再次置入氣管切開套管11例(納入未拔管組)。未拔管組中有3例患者重新置入氣管切開套管。其中,1例因出現發熱,肺部感染加重;2例因氧飽和度<90%,血氣分析二氧化碳分壓升高。兩組性別、年齡及疾病診斷方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。拔管組的病程、氣管切開時間均短于未拔管組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組氣道狹窄情況比較

拔管組氣道狹窄率為20.83%(5/24),低于未拔管組的36.36%(4/11),差異有統計學意義(χ2=8.26,P<0.05)。

2.3 兩組肺部感染發生率比較

拔管組有1例出現反復感染,其首次經抗感染治療后在堵管訓練中再發感染,繼續經抗感染治療后順利拔管;未拔管組有4例出現反復感染,需連續不間斷抗感染或停用抗感染后短期再發感染,無法進行堵管訓練。未拔管組反復感染率高于拔管組,差異有統計學意義(χ2=17.86,P<0.05),見表2。

表2 兩組肺部感染發生率比較[n(%)]

2.4 兩組纖維喉鏡結果比較

拔管組咽喉部水腫發生率、聲帶活動異常率均低于未拔管組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組咽喉部分泌物異常(咽喉部分泌物分級≥2級)發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組纖維喉鏡結果比較[n(%)]

3 討 論

本研究回顧性分析35例ABI后氣管切開患者的拔管情況,結果表明拔管成功與病程、帶管時間、氣道狹窄、肺部感染、聲帶活動異常、咽喉部水腫有關,提示頸胸部CT聯合纖維喉鏡檢測指標在ABI后氣管切開拔管成功中具有重要指導作用。本研究中的氣管切開患者病程相對較長,氣管切開時間大多長于半年,最長達6年,并且均為在外院或其他臨床科室未能成功拔管的患者。根據一般病情及頸胸部CT聯合纖維喉鏡評估結果給予臨床和綜合康復干預,并結合4 h連續堵管及48 h間斷堵管試驗,將ABI后氣管切開術患者的拔管成功率提高到68.57%,且再次置管率低,總體康復療效滿意。

研究表明[12-13],上氣道通暢性檢查是氣管切開患者拔管的必備條件之一。多數ABI后氣管切開患者早期經歷氣管插管,有可能損傷聲帶,氣管切開后,長時間無氣流經過聲門可導致發音及咳嗽失用,加之ABI可能本身會影響喉內肌群的運動神經傳導通路,誘發聲門活動異常,影響上氣道通暢性,共同導致在堵管中出現呼吸困難、血氧飽和度下降等問題[14-15]。此外,長時間氣管切開患者套管周圍肉芽增生,形成瘢痕或息肉,引起氣道狹窄,拔管后出現氣道梗阻、呼吸窘迫,進而拔管失敗[16-17]。纖維喉鏡被認為是評估聲帶活動和咽喉部結構的“金標準”[7,18]。本研究采用頸部CT聯合纖維喉鏡觀察上氣道通暢性,并且以聲帶活動和上氣道狹窄為觀察指標,結合堵管訓練,發現拔管組聲帶活動異常及氣道狹窄率明顯低于未拔管組。但拔管組中仍有部分聲帶活動異常和氣道狹窄患者可順利拔管,其主要為單側聲帶活動異常,可由其對稱代償,對通氣功能影響不大,堵管訓練中無呼吸窘迫及血氣分析參數惡化,經過氣道廓清訓練及霧化治療,依然能成功拔除氣管套管。

ABI后氣管切開術后患者聲門下壓力缺失、咳嗽反射減弱,會增加氣道分泌物潴留,同時氣管切開影響舌喉復合體上抬及會厭翻轉,加重吞咽障礙,引起誤吸增加,導致肺部感染產生[19-20]。本研究結果顯示,拔管組與非拔管組肺部感染率比較差異無統計學意義(P>0.05),未拔管組反復感染率明顯高于拔管組(P<0.05),肺部感染經過抗菌藥物使用結合呼吸康復后,大部分可耐受堵管試驗,順利拔出套管,但對于咳嗽反射較弱、分泌物引流不暢、反復肺部感染的患者,拔管成功概率相對較小。

臨床上發現咽喉部水腫在ABI后氣管切開拔管困難患者常見,可能與局部刺激、炎癥、分泌物潴留等有關。ABI多數并發吞咽障礙,需長期留置胃管,部分患者胃腸動力不足致胃食管反流,且吞咽障礙會加重咽喉部分泌物潴留,以上共同作用對咽喉部黏膜刺激增加[21-22]。當咽喉部水腫影響通氣,拔管后將出現呼吸困難,因此咽喉部水腫是拔管的相對禁忌證[8,23]。本研究中,拔管組咽喉部水腫率低于未拔管組,部分拔管組患者咽喉部水腫經過吞咽訓練、抑酸、促進胃腸動力、靜脈糖皮質激素及霧化治療消腫后仍可順利拔管。有文獻報道[24],咽喉部分泌物的處理能力是氣管切開拔管需考慮的重要因素。但本研究得到咽喉部分泌物分級在拔管成功中的指導意義為陰性結果,考慮可能是研究樣本量較少,且本研究堵管使用金屬套管,部分分泌物通過無氣囊套管流入了下氣道。

目前,針對ABI后氣管切開患者尚無統一的拔管標準及流程,SANTUS等[25]回顧性分析氣管切開拔管相關文獻后,指出咳嗽和耐受堵管試驗的能力是臨床實踐中最廣泛考慮的預測因素。然而,由于神經損傷和認知障礙,運動控制和執行簡單任務的能力受到嚴重損傷,因此被認為是成功拔管主要標準的咳嗽并不能可靠評估[26]。傳統堵管試驗是指通過試堵管24～72 h,觀察患者能否耐受再進行拔管。部分ABI患者長時間堵管后由于分泌物廓清不暢、氣道阻力增加、呼吸機疲勞及咳嗽反射減弱等,出現堵管不耐受、再發肺部感染等,導致堵管試驗失敗進而延遲拔管[25]。本研究根據頸胸部CT聯合纖維喉鏡評估,了解肺部影像學結合上氣道通暢性、咽喉部水腫及分泌物情況,對于每例患者選擇基于客觀評估的臨床和康復治療,能提高堵管耐受性及安全性,提高拔管成功率。

綜上所述,頸胸部CT聯合纖維喉鏡評估上氣道狹窄、肺部感染、咽喉部水腫等指標對判斷患者拔管成功具有重要指導價值。