不同評分系統對非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓狀態的預測效果研究

宋 玲,王斌斌,劉力萍,顏 文,陳彥秀,許 祥,萬 陳,劉 鋒,宋治遠,李華康

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科,重慶 400038)

心房顫動是臨床上常見的心律失常,其最主要危害是引起缺血性卒中和心力衰竭,嚴重者可導致患者死亡[1]。非瓣膜性心房顫動(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)是最常見的心房顫動類型,NVAF患者90%以上的血栓來源于左心耳[2]。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)是檢測左心耳血栓(left atrial appendage thrombus,LAAT)的“金標準”,臨床常用其檢測心房顫動患者左心耳血栓狀態(left atrial appendage thrombogenic milieu,LAATM)。LAATM包括LAAT和LAAT前期狀態(包括左心耳泥沙樣狀態和左心耳自發回聲顯影)[3],而血栓一旦脫落,可能導致缺血性卒中及(或)全身動脈系統栓塞。因此,早期識別、發現LAATM高危患者成為預防心房顫動患者卒中事件、改善患者預后的重要環節。

目前,臨床常用于心房顫動血栓栓塞風險預測的評分系統為CHA2DS2-VASc評分,相關危險因素包括慢性心力衰竭/左心室功能障礙、高血壓、年齡≥75歲、年齡65～<75歲、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)/血栓栓塞病史、心血管疾病(如陳舊性心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊)、性別等,在臨床運用存在一定局限性[4]。HIJAZI等[5]通過ARISTOTLE試驗的大規模隊列建立了ABC卒中評分,該評分系統不僅包含年齡和臨床病史,更納入了生物標志物,內容簡單且便于臨床推廣應用[6-7]。孫萍等[8]提出了一種改良的評分系統,即CHA2DS2-VASc-RAF評分,其在CHA2DS2-VASc評分的基礎上增加了心房顫動類型和估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR),但該研究樣本相對較小,其臨床預測能力尚需進一步多中心、前瞻性及大樣本量的研究評價。2023年6月,《心房顫動診斷和治療中國指南》根據亞洲心房顫動人群特點提出了CHA2DS2-VASc-60評分[9],將年齡60～<65歲的患者增加為1分,年齡≥65歲的患者增加為2分[10-11]。而上述評分系統主要針對心房顫動血栓栓塞風險進行評估,缺乏對LAATM預測效果的驗證。本研究旨在探討CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc-RAF評分、CHA2DS2-VASc-60評分及ABC卒中評分對NVAF患者LAATM的預測價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日至2020年12月31日在本院心內科住院并完成TEE的NVAF患者作為研究對象,通過醫院大數據智能平臺(醫渡云科技有限公司)檢索并提取病案首頁臨床診斷為心房顫動相關患者醫療資料(導出時行匿名化處理)以行回顧性分析。收集血清學指標,以患者入院當天/第2天的外周靜脈抽血檢驗結果為準。對于臨床病史及用藥史不清楚的患者,根據患者入院信息進行電話咨詢確認。納入標準:(1)NVAF患者,診斷標準參考中華醫學會《心房顫動:目前的認識和治療建議(2021)》[12];(2)完成經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)和TEE檢查;(3)年齡≥18歲;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)瓣膜性心房顫動患者;(2)臨床資料不完整。本研究已獲得醫院倫理委員會批準[(B)KY2021050]。

1.2 方法

1.2.1數據收集

根據大數據中心提取的患者基本臨床資料及電話訪視患者及家屬的結果,納入患者的年齡、性別、BMI、心房顫動類型、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、紐約心臟協會(New York Heart Associationnyha,NYHA)分級、卒中/TIA史、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)、N末端B型利鈉肽原(N terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、eGFR、使用抗凝藥物及抗血小板藥物史等進行分析。

1.2.2心臟超聲檢查

由超聲科醫師采用IE33彩色多普勒超聲儀(荷蘭飛利浦公司)完成經胸心臟超聲檢查,高年資超聲醫師審核。

1.2.3TEE檢查

患者在局部麻醉下,由超聲科醫師采用IE33彩色多普勒超聲儀(荷蘭飛利浦公司)和經食管超聲探頭X7-2t(頻率2～7 MHz)完成TEE檢查。診斷由高年資超聲醫生審核。在TEE中,LAATM分為LAAT和LAAT前期狀態。后者包括:(1)左心耳泥沙樣狀態,一種動態的、泥沙或凝膠樣的回聲影,在心動周期中無明顯固定形態但又不相互離散;(2)左心耳自發回聲顯影,一種煙霧樣、湍流樣、回聲強度較弱的影像,在心動周期中無明顯固定形態且可相互離散[3]。

1.2.4評分系統

(1)CHA2DS2-VASc評分:總分最高為9分,0分為低危;1分為中危;≥2分為高危。(2)CHA2DS2-VASc-RAF評分[8]:在CHA2DS2-VASc評分的基礎上,添加eGFR及心房顫動類型,總分最高為21分,≤3分為低危;4～9分為中危;≥10分為高危。(3)CHA2DS2-VASc-60評分[9]:在CHA2DS2-VASc評分的基礎上,將年齡60～<65歲的患者增加為1分,年齡≥65歲的患者增加為2分,1分的女性和0分的所有患者為低危,1分的男性和2分的女性為中危,≥3分的女性和≥2分的男性為高危。(4)ABC卒中評分[5]:通過對年齡、生物標志物(cTnⅠ、NT-proBNP)、血栓病史/TIA等進行評分,匯總分數換算1年卒中發生率,<1%為低危,1%～2%為中危,>2%為高危。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料情況

共納入1 17例NVAF患者,TEE示LAATM患者112例,非LAATM患者1 105例。LAATM組患者年齡,持續性心房顫動、吸煙、糖尿病、冠心病、卒中/TIA、他汀發生率,NT-proBNP、eGFR等均高于非LAATM組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 患者一般資料情況

2.2 不同評分系統對LAATM檢出率比較

4種評分系統中,高危評分人群的LATTM檢出率均為最高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 不同評分系統對LAATM檢出情況比較[n(%),n=1 217]

2.3 不同評分系統預測NVAF患者LAATM的價值分析

采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線對4種評分系統進行對比,ABC卒中評分同曲線下面積(area under the curve,AUC)明顯高于其他3種評分系統,差異有統計學意義(P<0.05),見表3、圖1。

A:ABC卒中評分;B:CHA2DS2-VASc評分;C:CHA2DS2-VASc-60評分;D:CHA2DS2-VASc-RAF評分。

表3 不同評分系統預測NVAF患者LAATM的價值分析

2.4 不同評分系統預測不同心房顫動類型患者的價值分析

2.4.1不同評分系統預測持續性心房顫動患者LAATM的價值分析

在529例持續性心房顫動患者中,采用ROC曲線對4種評分系統進行對比,ABC卒中評分AUC高于其他3種評分系統,差異有統計學意義(P<0.05),見表4、圖2。

A:ABC卒中評分;B:CHA2DS2-VASc評分;C:CHA2DS2-VASc-60評分;D:CHA2DS2-VASc-RAF評分。

表4 不同評分系統預測持續性心房顫動患者LAATM的價值分析

2.4.2不同評分系統預測陣發性心房顫動患者LAATM的價值分析

在688例陣發性心房顫動患者中,采用ROC曲線對4種評分系統進行對比,ABC卒中評分AUC明顯高于其他3種評分系統,差異有統計學意義(P<0.05),見表5、圖3。

A:ABC卒中評分;B:CHA2DS2-VASc評分;C:CHA2DS2-VASc-60評分;D:CHA2DS2-VASc-RAF評分。

表5 不同評分系統預測陣發性心房顫動患者LAATM的價值分析

3 討 論

近年來,隨著人們生活水平的提高和醫療技術的進步,心房顫動患者的預后越來越受到廣泛關注,早期發現心房顫動卒中高危患者并及時加以干預對心房顫動患者預后有重大意義。目前,臨床研發了很多新的評分系統來預測心房顫動患者卒中發生風險[13-15],這些評分系統大多基于患者臨床病史的構建,對于患者生物標志物關注較少,并且基本都針對卒中事件的預測,對于早期LAATM的預測較少,也缺乏研究比較不同評分系統在早期LAATM預測價值上的價值。

CHA2DS2-VASc評分是目前國內外指南推薦預測心房顫動卒中相對成熟的評分系統,但它主要涉及相關臨床因素,缺乏生化相關的客觀指標。ABC卒中評分是一種納入患者年齡、病史及生物標志物的新型評分系統,已通過早期的各種研究證實其對于心房顫動卒中風險的預測價值,且有研究發現其預測價值不低于傳統CHA2DS2-VASc評分[16]。本研究比較了CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc-RAF評分、CHA2DS2-VASc-60評分及ABC卒中評分在預測NVAF患者LAATM上的差異。4種評分系統中,高危評分人群的LATTM檢出率均為最高,在預測NVAF患者LAATM方面,ABC卒中評分AUC明顯高于其他3種評分系統,差異有統計學意義(P<0.05)。在持續性心房顫動與陣發性心房顫動的亞組分析中,ABC卒中評分AUC也高于其他3種評分系統,差異有統計學意義(P<0.05)。這提示CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc -RAF評分、CHA2DS2-VASc-60評分及ABC卒中評分對LAATM均有預測價值,其中ABC卒中評分的預測價值高于其他評分系統,提示生物標志物在預測NVAF患者LAATM方面可發揮作用。其中,cTn可預測心肌損傷程度,NT-proBNP可反映細胞氧化應激水平,其對心房顫動患者LAATM的預測效果可能更好。

CHA2DS2-VASc-RAF評分在CHA2DS2-VASc評分的基礎上加入了心房顫動類型和eGFR。有研究表明[17],永久性心房顫動的卒中風險明顯高于非永久性心房顫動患者。一項納入1 033例心房顫動患者的臨床觀察性研究發現[18],非陣發性心房顫動是左心房血栓的最重要預測因子,同時其建立了納入eGFR的新評分系統,在驗證隊列中證實新評分系統的預測能力高于CHA2DS2-VASc評分。這可能是因為永久性心房顫動患者左房負荷更重,血流瘀滯時間更長,更利于血栓形成,同時慢性腎臟疾病激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,導致心房纖維化和心肌重塑[19]。本研究中CHA2DS2-VASc-RAF評分ROC的AUC低于其他3種評分系統,可能與本研究納入了較多陣發性心房顫動患者相關。

CHA2DS2-VASc評分和CHA2DS2-VASc-60評分將性別和年齡納入了評分系統,有研究表明,女性是心房顫動相關卒中的危險調節因素,而不是獨立的危險因素[20-21]。高脂聯素[22-23]水平是預測NVAF患者LAAT的重要因素,但脂聯素水平升高與男性左房血流瘀滯相關,與女性沒有直接相關性,這一研究從側面證實了性別這一因素并不是心房顫動卒中的獨立危險因素。本研究中也發現,CHA2DS2-VASc評分和CHA2DS2-VASc-60評分的預測價值低于ABC卒中評分。年齡是心房顫動卒中的重要因素,CHA2DS2-VASc評分將年齡≥65歲定義為1分,≥75歲定義為2分,而CHA2DS2-VASc-60評分根據亞洲人群心房顫動的特點將年齡進一步下調至60歲。本研究結果顯示,CHA2DS2-VASc-60評分AUC低于CHA2DS2-VASc評分,而兩者在LAATM檢出率方面沒有明顯差異。因此,性別和低齡對于NVAF患者LAATM預測價值仍需更進一步的臨床研究來證實。

本研究存在一定的局限性:本研究為單中心回顧性研究,研究患者均為完善TEE的住院患者,可能存在選擇偏倚。