小劑量利妥昔單抗治療特發性膜性腎病的療效和安全性

張家慶 杜小紅 任穎玲 陶俊

特發性膜性腎病 （idiopathic membranous nephropathy， iMN） 約占所有膜性腎病病例的80%［1-2］。約70%～80%的iMN患者血清中存在抗PLA2R抗體（anti-phospholipase A2 receptor antibody， anti-PLA2RAb）［3］，故抗PLA2R抗體的存在強烈提示iMN的發生［4］。利妥昔單抗（rituximab，RTX）已作為iMN高風險患者的一線治療方案［5］，常規使用劑量為375 mg/m2，每周一次，共使用4次。但報道表明，在抗中性粒細胞胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodie， ANCA）相關血管炎、免疫性血小板減少癥等自身免疫疾病治療中，采用小劑量RTX治療，即100 mg每周，共使用4次［6-8］，其在取得療效的同時，還可以減少治療費用、降低副反應。本研究擬通過觀察小劑量RTX在iMN患者治療中的療效和安全性，探索推廣小劑量RTX治療iMN患者的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院腎臟內科2018年6月至2022年12月經腎穿刺活檢術明確診斷的48例iMN患者，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組24例。納入標準：根據《2021KDIGO腎小球疾病管理臨床實踐指南》［9］關于iMN的風險評估標準，接受非免疫抑制的常規治療6個月后診斷為中風險及以上者。排除標準：①對本研究治療藥物過敏者；②合并嚴重感染或肝功能不全或各類腫瘤或其他自身免疫性疾病者；③患有嚴重精神疾病，或伴有語言溝通障礙者。本研究所有患者均簽署知情同意書。中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院倫理委員會審核并批準該研究方案（批準文號：201805021）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者予以控制血壓、利尿消腫、抗凝以及采用耐受劑量血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑類藥物降尿蛋白等常規基礎治療。在常規治療基礎上使用醋酸潑尼松（天津力生制藥，5毫克/片）及注射用環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（山西普德藥業，0.2克/支）治療。具體用法：醋酸潑尼松0.5～1 mg/（kg·d）口服，最大劑量不超過60 mg/d，治療滿6～8周后，每2周減5 mg至20 mg/d，此后每2周減2.5 mg至10 mg/d維持3～6個月。CTX連續6個月每月靜脈使用0.8 g，6個月后每3個月靜脈使用CTX0.8 g，總療程15個月（共9次），CTX累積劑量達7.2 g。

1.2.2 試驗組 患者第一個月在對照組方案基礎上聯合小劑量RTX（羅氏公司，100毫克/支）治療。RXT具體用法為100毫克/次，每周1 次，共4周。此后方案同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 實驗室檢查指標 記錄每組治療前及治療3、6個月后24 h尿蛋白定量和估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平，同時記錄每組治療前及6個月后PLA2R抗體和外周血CD19+B細胞水平。

1.3.2 療效觀察 治療6個月后，觀察每組治療總有效率情況，總有效率=（完全緩解＋部分緩解）例數/總例數。其中，24 h尿蛋白定量＜0.5 g/d，血白蛋白≥35g/L評估為完全緩解（complete remission， CR）；24 h尿蛋白定量0.5～3.5 g，或較基線水平下降50%以上評估為部分緩解（partial remission，PR）；24 h尿蛋白定量持續＞3.5 g評估為無效（no reaction， NR）［9］。

1.3.3 不良反應 治療期間記錄每組患者下列癥狀或體征：各類感染、肝功能異常、血糖升高以及輸注反應。

1.4 外周血CD19+B淋巴細胞水平檢測 空腹抽取研究對象靜脈EDTA抗凝血2 mL，取出100 μL上述抗凝血加入試管，加入CD19-FTTC、CD45-PC5單克隆抗體 ，用流式細胞儀（FC500 MPL， Beckman Coulter公司，美國）收集10 000細胞/管，Flowjo軟件獲取數據，分析CD19+B淋巴細胞水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計分析。對于正態分布的連續性變量，使用表示，使用重復測量方差分析比較不同時間點的均值，使用SNK-q檢驗進行兩兩比較，使用配對t檢驗比較治療前后的差異。計數資料則用頻數或率表示，使用χ2檢驗進行組間比較。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 24 h尿蛋白和eGFR變化比較 兩組24 h尿蛋白存在時間、組間效應（P＜0.05）；兩兩比較顯示，兩組治療后3、6個月的24 h尿蛋白均低于治療前（P＜0.05）；試驗組治療后3、6個月的24 h尿蛋白均低于對照組（P＜0.05）。兩組eGFR水平不存在時間、組間效應，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者24 h尿蛋白和eGFR比較（）

表1 兩組患者24 h尿蛋白和eGFR比較（）

注：24 h尿蛋白球形檢驗不滿足球形性假定，P=0.031，選擇Greenhouse-Geisser校正的結果；eGFR為估算腎小球濾過率；eGFR球形檢驗滿足球形性假定，P=0.883，選擇滿足球形度檢驗結果；與同組治療前比較,①P＜0. 05；與對照組比較，②P＜0. 05。

組別試驗組對照組例數24 24 24 h尿蛋白（g/24 h）治療前7.85±1.92 7.83±2.05 21.921/169.130/6.880＜0.001/＜0.001/0.003治療后3個月4.05±1.23①②5.71±1.83①治療后6個月2.72±1.08①②4.65±1.28①治療后3個月86.33±16.14 84.34±15.33治療后6個月85.56±16.31 85.72±15.23 F組間/時間/交互值P組間/時間/交互值eGFR［mL/（min·1.73 m2］治療前83.11±15.98 82.27±16.11 2.546/0.905/1.058 0.117/0.408/0.351

2.2 PLA2R抗體和CD19+B淋巴細胞水平比較 治療前，兩組PLA2R抗體和CD19+B淋巴細胞水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后6個月PLA2R抗體和CD19+B淋巴細胞表達水平下降（P＜0.05）；試驗組治療前后PLA2R抗體和CD19+B淋巴細胞表達水平差值高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PLA2R抗體和CD19+B淋巴細胞水平比較（）

表2 兩組治療前后PLA2R抗體和CD19+B淋巴細胞水平比較（）

注：與同組治療前比較, ①P＜0. 05。

組別試驗組對照組t值P值PLA2R（ng/L）CD19+B細胞（個/微升）差值178.75±48.71 152.54±51.12 1.818 0.037例數24 24治療前16.25±2.18 15.23±2.75 1.424 0.806治療后6個月4.22±1.58①7.32±1.27①14.930＜0.001差值11.92±3.43 5.86±3.12 6.403 0.003治療前211.57±75.31 223.88±69.47 0.589 0.262治療后6個月58.12±15.83①73.41±21.72①2.790 0.004

2.3 臨床療效比較 兩組患者在經過6個月后治療，試驗組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 不良反應比較 兩組患者不良反應總發生率比較，未見明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

iMN是一種常見的腎臟疾病，其病因尚不明確，但免疫系統異常激活被認為是其關鍵因素之一。該病的典型特征是腎小球濾過膜異常增厚和免疫復合物的沉積。目前，有多種治療方法可用于控制iMN患者的疾病進展和改善預后。常見的治療策略包括激素療法、細胞毒性藥物和免疫調節劑。激素療法主要使用糖皮質激素（如潑尼松），通過抑制免疫反應來減輕炎癥和蛋白尿。細胞毒性藥物（如CTX）能夠抑制B細胞和T細胞功能，減少異常的免疫反應。免疫調節劑（如硫唑嘌呤和他克莫司）則干擾免疫系統的正常功能，調節免疫反應。然而，這些治療方法的療效和安全性仍存在一定的限制。

RTX是一種特異性針對 B 淋巴細胞上的跨膜蛋白CD20的單克隆抗體［10］，可直接作用于B細胞和T細胞，快速調節患者免疫功能［11］。RTX已被廣泛應用于多種自身免疫性疾病的治療，包括風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡等。前期研究證實RTX可改善與自身免疫相關腎臟疾病的療效和預后［12］。目前，iMN的治療通常采用多藥聯合治療的方式［13］。RTX作為iMN高風險患者標準使用劑量為375 mg/m2，每周一次，共使用4次。本研究結果顯示，試驗組患者治療后的療效表現出明顯優勢。相比于激素和CTX治療iMN，聯合小劑量RTX可進一步提高iMN患者的療效。其次，試驗組治療3個月和6個月后，iMN患者24h尿蛋白下降程度明顯優于對照組，這表明小劑量RTX能夠改善腎功能，減少尿蛋白的丟失，從而對iMN患者的腎臟功能恢復產生積極影響。也提示小劑量RTX聯合治療在降低蛋白尿方面表現出明顯的療效優勢。分析原因可能是由于宿主體內免疫應答介導的炎性反應是誘發腎小球濾過膜損傷和增加蛋白尿風險的重要因素［14］。故RTX可能通過抑制B細胞分泌炎性因子，有效降低其對腎小球基底膜的損傷，進而減少蛋白尿的產生［15］。

B淋巴細胞的活化以及PLA2R抗體生成，是iMN發病的重要啟動因素［16］。PLA2R抗體和B淋巴細胞水平的動態監測有助于更好地評估iMN患者病情進展和腎功能恢復程度［17-18］。有研究表明PLA2R抗體的下降對蛋白尿的控制具有預測作用［19］。因此，PLA2R抗體作為iMN患者腎臟中常見的自身抗體，其在iMN疾病的發展和預后中具有重要意義。本研究中，兩組患者治療后PLA2R抗體和B細胞表達水平均顯著下降，且試驗組PLA2R抗體和B細胞恢復程度明顯優于對照組。說明小劑量RTX能夠有效抑制免疫系統的異常活性，從而減少免疫反應介導的腎臟損傷。探究其機制可能是RTX通過清除患者體內B細胞，抑制宿主體內PLA2R抗體的生成［20］，進而取得了更好的療效。

此外，小劑量RTX在安全性方面也顯示出良好的耐受性。本研究兩組患者在不良反應發生率方面差異不顯著。對照組常見的不良反應是感染和血糖升高，這可能與使用免疫抑制劑和糖皮質激素有關。試驗組常見的不良反應是輸注反應，但可以通過采取預防性抗過敏措施，如使用抗過敏藥物異丙嗪等，可有效地避免這種反應的發生。這表明在iMN患者中，小劑量RTX聯合激素治療相對安全，不會對患者造成嚴重的不良影響，這也為小劑量RTX的臨床應用提供了可靠的安全性依據。

然而，需要注意的是，本研究存在一些限制。首先，研究樣本量相對較小，僅包括48例患者。未來需要進一步擴大研究規模，以驗證本結果的可靠性。其次，本研究僅觀察了患者6個月的療效和安全性，還需要進行長期隨訪研究。此外，本研究未對比其他治療方法，因此無法評估小劑量RTX聯合治療與其他治療方法的相對優劣性。

綜上所述，小劑量RTX聯合激素治療在iMN患者中顯示出良好的臨床效果和安全性。通過減少蛋白尿水平、改善腎功能和抑制PLA2R抗體生成，小劑量RTX可以有效控制iMN的進展，并對患者的預后產生積極影響。