超聲參數(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

張濤 翟愛麗 李晶培 樊曉然 尚琳 朱繼紅

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)逐漸增加，瘢痕妊娠的發(fā)生率亦逐漸升高［1-2］。瘢痕妊娠是指胚胎在子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床［3-4］。瘢痕妊娠患者多無典型癥狀，易發(fā)生誤診、漏診，若在未明確診斷時(shí)處理宮腔易引發(fā)難以控制的大出血及子宮破裂等并發(fā)癥，可危及生命［5-6］。因此，采取有效的方法預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)臨床意義重大。目前，超聲用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有一定的診斷價(jià)值［7-8］，但是尚未明確其對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，本研究通過使用超聲全面檢查瘢痕妊娠患者，建立logistic回歸模型，評(píng)估超聲預(yù)測(cè)瘢痕妊娠大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以為臨床選取治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月在保定市第一中心醫(yī)院接受治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者120例作為研究對(duì)象，停經(jīng)時(shí)間45～62 d，平均（47.26±5.02）d；年齡25～36歲，平均（30.14±3.02）歲；陰道不規(guī)則出血者37例；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.56±0.34）次；腹痛41例。將術(shù)中大出血者記為觀察組（35例），出血量少者記為對(duì)照組（85例）。其中大出血定義［9］：休克指數(shù)（脈率/收縮壓即為休克指數(shù)）≥1。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-0625-02）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史且確診為瘢痕妊娠者［10］；②自愿簽署知情同意書者；③本院接受治療者；④首次瘢痕妊娠者；⑤有動(dòng)脈栓塞術(shù)指征且接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他類型的出血性疾病者；②超聲資料不全者；③接受治療前有藥物治療史者。

1.3 方法 所有患者均采用彩色多普勒超聲儀（購(gòu)自武漢市力德醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：美國(guó)GE Voluson E8）進(jìn)行檢查，使用經(jīng)陰道超聲探頭并將探頭頻率設(shè)置為5～7.5 MHz，檢查時(shí)囑咐患者將膀胱排空并取截石臥位，會(huì)陰部充分暴露，將兩層避孕套套上探頭，置于后穹窿或陰道側(cè)壁處，進(jìn)行婦科檢查。對(duì)孕囊著床部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查，特別是子宮下段瘢痕處是否存在包塊或孕囊，同時(shí)記錄周邊及內(nèi)部血流信號(hào)、內(nèi)部回聲、病灶類型、大小及膀胱間瘢痕處肌層與妊娠物厚度。瘢痕妊娠根據(jù)病灶內(nèi)部回聲可分為包塊型及孕囊型，前者內(nèi)部回聲雜亂，大多由自然流產(chǎn)或孕囊型人為流產(chǎn)發(fā)展而來；后者分為內(nèi)生型及外生型，能夠看見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)。使用超聲儀觀察病灶的位置、大小以及周圍和內(nèi)部的血流狀況，并根據(jù)病灶內(nèi)部及外部的血流狀況進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：病灶內(nèi)或周圍無血流信號(hào)；1級(jí)：存在點(diǎn)狀分布血流信號(hào)，僅有1～2處血流信號(hào)；2級(jí)：分布3～4處血流（血流信號(hào)呈點(diǎn)狀或短線狀），血流信號(hào)呈中等程度；3級(jí)：超過4處的血流分布（血流信號(hào)豐富，呈現(xiàn)短線狀或樹枝狀）。

1.4 血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）檢測(cè) 患者入院后抽取其空腹靜脈血3 mL，以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)HCG水平，參考范圍：0～5 U/L。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的超聲參數(shù)及HCG水平的差異，評(píng)估影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生大出血的因素及預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血發(fā)生的因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估logistic回歸模型預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血發(fā)生的準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲參數(shù)及HCG水平比較 兩組患者血流分級(jí)、病灶類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組病灶較對(duì)照組大，殘余肌層厚度較對(duì)照組變薄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者超聲參數(shù)及HCG水平比較

2.2 影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生大出血的多因素logistic回歸分析 將上述組間比較有差異的指標(biāo)病灶大小（具體值）、殘余肌層厚度（具體值）、血流分級(jí)（1+2級(jí)=0，3級(jí)=1）、病灶類型（包塊型=0，孕囊型=1）納入logistics回歸模型，采用逐步向前法進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病灶較大、殘余肌層較薄及血流分級(jí)為3級(jí)為影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生大出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生大出血的多因素logistic回歸分析

2.3 結(jié)合超聲參數(shù)的logistic回歸模型的預(yù)測(cè)價(jià)值根據(jù)logistic回歸結(jié)果可得回歸方程Logit（P）=0.271×病灶大小-5.563×殘余肌層厚度+5.240×血流分級(jí)-3.034。將以上各項(xiàng)因素納入回歸模型可得出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者發(fā)生大出血的概率，再根據(jù)概率值繪制ROC曲線（以剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者是否大出血為狀態(tài)變量，以上各項(xiàng)因素為檢驗(yàn)變量）評(píng)估結(jié)合超聲參數(shù)的logistic回歸模型對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者大出血的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.945（95%CI：0.888～0.978），靈敏度、特異度分別為94.29%、88.24%。見圖1。

圖1 結(jié)合超聲參數(shù)的logistic回歸模型預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的ROC曲線

3 討論

瘢痕妊娠在異位妊娠中較為特殊，能夠引發(fā)多種并發(fā)癥，多存在既往剖宮產(chǎn)史［11-12］。瘢痕妊娠停經(jīng)后常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，易被誤診為宮頸妊娠或不全流產(chǎn)［13-14］。瘢痕妊娠若不能早期診斷并終止妊娠易導(dǎo)致子宮破裂，進(jìn)而引發(fā)大出血，嚴(yán)重者可危及生命［15-16］。因此，早期診斷瘢痕妊娠并預(yù)測(cè)術(shù)中大出血的發(fā)生意義重大。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血流分級(jí)、病灶類型有明顯差異，觀察組病灶較大，殘余肌層厚度明顯。多因素分析結(jié)果顯示，病灶較大、殘余肌層較薄及血流分級(jí)為3級(jí)為影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生大出血的危險(xiǎn)因素，與宋淑敏［17］研究結(jié)果一致。分析其原因，可能是因?yàn)椴≡罡蠡颊邔?duì)肌層侵犯程度會(huì)加重，而殘余肌層較薄亦可使肌層受侵犯程度更重，能夠在一定程度上增加出血風(fēng)險(xiǎn)，與馬斌等［18］研究結(jié)果基本一致。血流分級(jí)是反映新生血管密度的常用指標(biāo)，由于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處脫膜組織較少，容易導(dǎo)致絨毛組織侵入肌層，而血流分級(jí)可有效預(yù)測(cè)病灶內(nèi)部血管破裂的情況，因此分級(jí)，越高患者病灶內(nèi)發(fā)生血管破裂的可能性更大，進(jìn)而可增加術(shù)中大出血的概率，與Calì等［19］研究結(jié)果一致。亦有研究顯示，病灶類型也是影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的因素，其中外生型瘢痕妊娠侵犯肌層的程度更嚴(yán)重，病灶向肌層突出，具有更大的出血風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究通過logistics回歸模型構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，其曲線下面積為0.945，靈敏度、特異度分別為94.29%、88.24%。表明該模型對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，HCG為臨床用于評(píng)估瘢痕妊娠非手術(shù)或手術(shù)治療效果的一項(xiàng)指標(biāo)，能夠反映滋養(yǎng)細(xì)胞情況［21］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血清HCG水平比較無差異，分析原因可能是由于滋養(yǎng)細(xì)胞活性降低造成的。但是也有研究認(rèn)為HCG即便下降也應(yīng)以超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)，以防引發(fā)子宮破裂［22］。因此，監(jiān)測(cè)單一指標(biāo)并不能較好地預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生，需綜合考慮血流分級(jí)、病灶大小及殘余肌層厚度等超聲參數(shù)，以根據(jù)超聲參數(shù)及預(yù)測(cè)結(jié)果選擇最佳的治療方式，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述，基于超聲參數(shù)中病灶大小、殘余肌層厚度及血流分級(jí)進(jìn)行評(píng)估術(shù)前剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值高，而且能有效幫助臨床選擇合適方法進(jìn)行治療，以提高治療成功率。但是本研究為單中心研究且納入樣本量相對(duì)較少，還需在以后的研究中擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步證實(shí)其價(jià)值。