超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術治療早期膝骨性關節(jié)炎的療效及作用機制*

李衛(wèi)星, 劉波

(1.暨南大學附屬東莞醫(yī)院 疼痛科 &東莞市濱海灣中心醫(yī)院 疼痛科, 廣東 東莞 523900; 2.林芝市巴宜區(qū)人民醫(yī)院 康復科, 西藏 林芝 860020)

膝骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是因膝關節(jié)軟骨變性壞死、骨質增生引起的一種慢性骨關節(jié)病,早期治療多采用藥物治療,治療時間長且效果并不十分理想[1]。祖國醫(yī)學認為,KOA屬中醫(yī)“痹癥”范疇,病位在經筋,關節(jié)筋骨失于濡養(yǎng),久則筋攣肉痿。治則當疏通經筋,清除節(jié)點病灶,恢復經筋功能[2]。超微創(chuàng)針刀鏡以中醫(yī)筋骨平衡理論與西醫(yī)解剖技術為基礎,應用針刀鏡、經筋刀“解結”松解經筋“橫絡”卡壓,疏通經脈氣血運行,聯(lián)合藥物治療,能夠迅速緩解關節(jié)疼痛癥狀,改善關節(jié)功能[3]。相關研究表明,KOA為一種慢性炎癥浸潤性疾病,關節(jié)液中白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等炎性介質表達明顯升高,酸性環(huán)境相關基質蛋白酶呈級聯(lián)效應增加,破壞關節(jié)軟骨細胞及組織[4-5]。超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術聯(lián)合藥物治療,是否通過抑制關節(jié)液炎性介質、下調基質蛋白酶而發(fā)揮治療作用,目前尚無足夠的文獻報道。本文以關節(jié)液炎性因子、基質蛋白酶為切入點,分析超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術聯(lián)合藥物治療早期KOA患者,探討臨床療效及可能作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4月—2021年6月濱海灣中心醫(yī)院、林芝市巴宜區(qū)人民醫(yī)院早期KOA患者90例為研究對象,男47例、女43例,年齡50～72歲,病程1～5年。損傷部位:左側43例、右側32例、雙側15例;左側Kellgen-Lawrence法[6]X影像分級:Ⅰ級29例、Ⅱ級41例、Ⅲ級20例。采用隨機數(shù)字表法分為對照A組、對照B組及試驗組,每組30例。納入標準:(1)均符合中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]KOA診斷標準,且經臨床、X線診斷確診;(2)Kellgen-Lawrence法[6]X影像分級Ⅰ～Ⅲ級;(3)近期未服用其他藥物或方式治療;(4)經東莞市濱海灣中心醫(yī)院倫理委員會批準,患者或家屬知情同意。排除標準:(1)合并心肝腎等嚴重臟器功能障礙者;(2)膝關節(jié)間隙狹窄>50%者;(3)關節(jié)骨性強直者;(4)膝關節(jié)內外翻明顯畸形者;(5)全身性感染或膝關節(jié)局部感染者;(6)中途退出或隨訪脫落者。

1.2 研究方法

1.2.1對照A組治療方法 給予硫酸氨基葡萄糖聯(lián)合塞來昔布口服治療。硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業(yè),國藥準字H20041316,規(guī)格0.314 g/粒)2 粒/次、3 次/d;塞來昔布膠囊(輝瑞制藥,國藥準字J20120063,規(guī)格0.2 g/粒)1 粒/次、2 次/d。均連續(xù)服用6周。

1.2.2對照B組治療方法 給予臭氧關節(jié)灌注術聯(lián)合藥物治療。藥物治療同對照A組。臭氧關節(jié)腔灌注:取患者仰臥位,于髕骨上外側緣穿刺進入關節(jié)腔,抽盡腔內積液,30 mg/L醫(yī)用臭氧10 mL緩慢注入關節(jié)腔。完畢輕微屈伸膝關節(jié)3～5次。1次/周,4次為1個療程。

1.2.3試驗組治療方法 給予超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術聯(lián)合藥物治療治療。藥物治療同對照A組。超微創(chuàng)針刀鏡手術:使用ZJ2008-1型微創(chuàng)針刀鏡(廣州市億福迪醫(yī)療器械有限公司)。患者在手術室,在腰硬聯(lián)合麻醉下,以膝關節(jié)內外側膝眼為中心切開皮膚0.5 cm,插入套管,置入針刀鏡,打開通道充盈關節(jié)腔。針刀鏡下等離子刀頭依次探查髕上囊、髕骨關節(jié)間隙、內側(脛骨間隙、半月板、隱窩)、髁間窩、外側(間骨間隙、半月板、隱窩),松解粘連部位,清理血管翳及增生滑膜。損傷軟骨使用等離子行軟骨成形術,裸露軟骨下骨行末梢神經等離子消融術;針刀鏡下等離子成形術后第2天和第6天,根據(jù)《中國經筋學》[8],選擇受損關節(jié)周圍及經筋行通道實性結點“橫絡”、虛性結點“筋腧”,如髕下、髕外、承山次、承山外、腓骨小頭、脛骨內髁等為經筋刀治療點。0.5%利多卡因局部浸潤麻醉,左手拇食指固定進針點皮膚,右手持經筋刀快速刺入皮下,保證刀口線也大血管、神經及肌肉纖維走向一致。放緩經筋刀進入速度,至病灶部位或一定深度時,使用縱幾、橫向、鏟磨等方法剝離、松解各結點。

1.2.4疼痛程度與關節(jié)功能 治療前、治療1個月和6個月,采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[9]、西安大略和麥克馬斯特大學(western ontario and mcmaster university, WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)[10]評估疼痛程度及關節(jié)功能。VAS賦值0～10分,分值越高,疼痛程度越強烈。WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)包括疼痛(5條目)、僵硬(2條目)、活動功能(17條目)等3維度共24個條目,每個條目采用0～4分5級評分,分值越高,關節(jié)功能越差。量表Cronbach'sα=0.937。

1.2.5膝關節(jié)液相關炎性因子 治療前、治療1個月和6個月,穿刺抽取患膝關節(jié)液4 mL,3 000 r/min離心10 min取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-1(interleukin-1, IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)含量。

1.2.6膝關節(jié)液基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinas,MMP) 治療前、治療1個月和6個月,同上取關節(jié)液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測 MMP-2、MMP-3及MMP-9含量。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料

由表1可見,治療前3組KOA早期患者在性別、年齡、病程以及損傷部位和X線影像分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 各組KOA患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information among three groups of the patients with KOA

2.2 疼痛程度

與同組治療前比較,3組患者經過治療,VAS評分均降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療6個月后,3組間VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),試驗組VAS評分低于對照A組和對照B組。見表2。

表2 各組KOA早期患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores among three groups of the patients with early KOA before and

2.3 關節(jié)功能

與同組治療前比較,3組患者經過治療,WOMAC均出現(xiàn)降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);經過治療1個月和6個月,三組間WOMAC評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),試驗組WOMAC評分低于對照A組合對照B組。見表3。

表3 各組KOA早期患者治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)比較Tab.3 Comparison of WOMAC among three groups of the patients with early KOA before and

2.4 膝關節(jié)液炎性因子

與同組治療前比較,3組患者經過治療,膝關節(jié)液中IL-1、IL-6及TNF-α含量均降低(P<0.05);治療1個月和6個月,3組間患者膝關節(jié)液中IL-1、IL-6、TNF-α含量差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),試驗組患者膝關節(jié)液中IL-1、IL-6、TNF-α含量低于對照A組和對照B組。見表4。

表4 各組KOA早期患者治療前后膝關節(jié)液IL-1、IL-6及TNF-α含量比較Tab.4 Comparison of the levels of IL-1, IL-6, and TNF-α in synovial fluid among three groups of the patients with early KOA before and after treatment

2.5 膝關節(jié)液MMP含量

與同組治療前比較,3組患者經過治療,MMP-2、MMP-3、MMP-9均降低(P<0.05);治療1個月和6個月,3組間患者MMP-2、MMP-3、MMP-9表達差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),試驗組患者MMP-2、MMP-3、MMP-9低于對照A組和對照B組。見表5。

表5 3組KOA早期患者膝關節(jié)液中MMP-2、MMP-3及MMP-9含量比較Tab.5 Comparison of the levels of MMP-2, MMP-3, and MMP-9 in synovial fluid among three groups of the patients with early KOA before and after

2.6 不良反應

治療過程中3組患者均未發(fā)生明顯藥物不適反應,試驗組患者也未發(fā)生局部紅腫化膿現(xiàn)象。

3 討論

KOA是中老年人常見骨關節(jié)疾病,貼小佳等[11]一項納入26篇文獻涵蓋42 199研究對象的Meta分析報道,我國40歲以上中老年人KOA患病率高達17.0%。隨著老齡化進程的加快,KOA總體患病人數(shù)呈逐年遞增的趨勢。KOA臨床主要癥狀為關節(jié)疼痛、僵硬、活動功能障礙,嚴重影響患者生活質量。對于早期KOA患者,臨床多采用藥物治療,包括非甾體抗炎用藥、軟骨保護類藥物、關節(jié)腔內注射用藥等,對于緩解KOA患者疼痛癥狀、改善關節(jié)功能,有一定的促進作用,但長期療效欠佳,治療效果并不穩(wěn)定(易復發(fā))[12]。

祖國醫(yī)學認為,KOA屬中醫(yī)“痹癥”范疇,見于“骨痹”“筋痹”“鶴膝風”。《素問·長刺節(jié)論》之“病在骨,骨重不可舉……名曰骨痹”“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”,《證治準繩》之“上下腿細,唯膝為大,形如鶴膝”,病在經筋,病理基礎為筋骨勞損。外傷勞損、風寒濕邪侵襲,可致血脈經絡閉阻、經筋正常功能障礙。筋骨理論認為,“膝為筋之府”“諸筋者,皆屬于節(jié)”“筋束骨,骨張筋”,可見維護KOA患者筋骨平衡的重要性[13],如何運用“解結”法疏通痹癥“橫絡”,是臨床治療KOA的關鍵。微創(chuàng)針刀鏡以筋骨平衡理論指導,以西醫(yī)解剖手術為基礎,利用針刀鏡下等離子清理關節(jié)病變組織,修復受損軟骨骨面,阻止骨質繼續(xù)破壞,同時利用經筋刀解結經筋“橫絡”,消除關組織粘連,恢復關節(jié)功能[14]。臭氧是一種強氧化劑,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫功能的作用。本研究中,試驗組VAS評分WOMAC低于對照A組、對照B組,臨床效果明顯,與侯春福等[15]、范文江等[16]文獻報道基本相似。

隨著KOA研究的不斷深入,炎癥浸潤、軟骨降解在KOA發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。IL-1、IL-6均為促炎癥因子,也是軟骨基質降解的驅動因子,能夠誘導基質降解酶的合成,參與關節(jié)軟骨與滑膜損傷[17]。TNF-α能夠選擇性地抑制蛋白聚糖的合成,激活破骨細胞,拮抗關節(jié)軟骨合成代謝,抑制骨形成和鈣化[18]。硫酸氨基葡萄糖本身有抑制炎癥介質、保護關節(jié)軟骨的作用。超微創(chuàng)針刀鏡關節(jié)內與關節(jié)周圍軟組織松解,既能直接清除炎癥病灶,也能恢復血管血流供應,清除局部瘀滯炎性因子。吳緒平等[19]研究報道,針刀整體松解術可降低KOA模型大耳兔關節(jié)軟骨中IL-6、TNF-α含量。劉芳等[20]研究認為,針刀松解術能夠抑制為風濕關節(jié)炎患者(36例)IL-6、TNF-α等炎性反應遞質。本研究中,治療1個月和6個月后試驗組患者膝關節(jié)液中IL-1、IL-6、TNF-α含量低于對照A組、對照B組,所得結論也支持上述文獻觀點。

KOA主要病理特征為膝關節(jié)軟骨退行病變,軟骨主要由大量的細胞外基質和少量軟骨基質組成,維持關節(jié)軟骨細胞外基質平衡是保證關節(jié)軟骨完整性和功能的關鍵[21]。基質金屬蛋白酶能夠加速基質膠原的病理性降解,破壞膠原螺旋網架結構,導致關節(jié)受損畸形。MMP-2是早期軟骨分解信號因子,MMP-3能夠激活MMP-1、MMP-9形成級聯(lián)放大效應,造成軟骨不可逆改變[22]。同時KOA關節(jié)腔內代謝產物所形成的酸性環(huán)境也有利于基質金屬蛋白酶發(fā)揮降解作用[23]。塞來昔布、臭氧均有部分抑制金屬基質蛋白酶的功效。針刀手術可通過“解結”“橫絡”等力學刺激,能夠開通整合素介導的信號傳導通路,改善軟骨力學環(huán)境,下調基質蛋白酶表達,抑制軟骨基質受損[24]。胡丹麗等[25]研究報道,針刀松解法能夠下調膝骨性關節(jié)炎(58例)關節(jié)液中MMP-3、MMP-9水平。本文研究中,治療1個月和6個月后試驗組患者MMP-2、MMP-3、MMP-9低于對照A組、對照B組。萬碧江等[26]通過A組(西醫(yī)治療20例)、B組(針刺聯(lián)合西醫(yī)治療20例)、C組(針刀松解術聯(lián)合西醫(yī)治療20例)的比較中,也有類似的文獻報道。

本文研究結果表明,超微創(chuàng)針刀鏡下等離子成形術聯(lián)合藥物治療應用于早期KOA患者中,可能通過拮抗關節(jié)腔內炎性因子浸潤、降低基質金屬蛋白酶水平等途徑,實現(xiàn)緩解患者疼痛癥狀、改善關節(jié)功能的目的。需要指出的是,本文缺乏對炎性因子、基質金屬蛋白酶等指標的動態(tài)觀察,同時超微創(chuàng)針刀鏡通過何種路徑拮抗炎癥反應、下調基質金屬蛋白水平,仍需要更多的基礎研究和臨床研究去證實。