加味四物烏沉湯治療肝郁血瘀證子宮內膜損傷致月經量少的臨床效果及相關機制

梅 莉,劉華驊,黃愛紅,劉開顏

子宮內膜損傷指子宮內膜基底層受損,導致修復功能喪失,繼而出現宮腔粘連、月經量減少、不孕、習慣性流產等一系列癥狀[1]。子宮內膜的增殖與脫落對月經的產生具有直接影響,任何導致子宮內膜損傷的因素均可引起月經量減少,如內分泌失調、人工流產、炎癥、感染等,其中人工流產是致使子宮內膜損傷的最主要因素[2]。臨床許多行人工流產手術患者存在月經量減少或閉經現象。目前,臨床常采用雌-孕激素序貫療法治療手術引起子宮內膜損傷導致的月經量減少,通過模擬自然月經周期中雌激素和孕激素的分泌模式,來刺激子宮內膜的生長和脫落,從而恢復正常的月經,但對于雌激素的使用劑量臨床尚無統一標準[3]。既往研究表明,由于子宮內膜炎癥反應、雌激素受體表達異常、生長因子不足等原因,降低了雌激素的反應性,故生理劑量的雌激素難以刺激子宮內膜的正常生長和修復,而高劑量雌激素會抑制排卵,影響固有月經周期,且長期使用易引起子宮內膜過度增生和不規則子宮出血[4]。因此,亟待尋找一種更加安全有效的治療方案。中醫認為月經病的病因病機較為復雜,與腎-天癸-沖任-胞宮失衡密切相關[5]。腎為先天之本,主藏精,精能生血化氣,主宰著天癸的至竭與月經的潮止。腎精虧虛,氣機不利,繼而導致瘀血內阻,沖任不通,則經血日益干涸[6]。歷代醫家治療月經量少多從脾、腎、肝三臟入手,重在補腎健脾、疏肝解郁、活血化瘀。針對子宮內膜損傷致月經量少,采用經驗方加味四物烏沉湯治療,具有較好臨床效果,但其具體作用機制尚不清晰。故本研究旨在探討加味四物烏沉湯治療肝郁血瘀證子宮內膜損傷致月經量少的臨床效果及相關機制,旨在為該病臨床治療提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—2022年12月海安市中醫院收治的子宮內膜損傷致月經量少180例為研究對象,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組90例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),均衡可比。見表1。本研究經海安市中醫院醫學倫理委員會批準(批文號:HZYLL2021-011),患者均自愿簽署知情同意書。

表1 2組子宮內膜損傷致月經量少一般資料比較

1.2 病例選取標準

1)診斷標準:a.中醫診斷標準:符合肝郁血瘀證辨證標準[7],主癥為月經量<20 mL,次癥為腰膝酸軟、耳鳴頭暈、面色萎黃、心煩易躁、乳房脹痛,舌質暗紅,有瘀點或瘀斑,舌苔薄白或薄黃,脈細澀或弦細;b.西醫診斷標準:符合《婦產科超聲診斷學》[8]有關標準,有流產手術史,行經時間<2 d,分泌期內膜≤8 mm。

2)納入標準:符合西醫診斷標準和中醫辨證標準,中醫證候積分>20分;育齡期女性,年齡18～40歲;具有人工流產清宮或難免流產手術史;月經周期規律,無排卵障礙,基礎體溫雙相,高溫達12 d。

3)排除標準:近1個月使用同類藥物或具有拮抗作用的藥物,療效難以判定;合并卵巢腫瘤、子宮肌瘤等婦科實質性疾病;子宮內膜不良病變、子宮內膜結核、嚴重宮腔粘連等;合并肝腎、心腦血管或造血系統等嚴重內科疾病;過敏體質;合并精神、神經疾患,無法配合研究者。

4)剔除標準:治療期間出現嚴重不良反應或并發癥;無法堅持治療而自動退出者。剔除后根據納入標準重新納入患者,補充至對應組別。

1.3 治療方法

1)對照組:予以常規西藥治療(雌-孕激素序貫療法),戊酸雌二醇片(Jenapharm GmbH &Co.KG,國藥準字J20171038)1 mg口服,早晚各1次,于月經第5天口服,連續服用21 d;排卵后(月經第12～14天)給予地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,國藥準字HJ20170221)20 mg口服,早晚各1次,連續服用10 d。持續治療6個月經周期。2)觀察組:在上述治療基礎上予以加味四物烏沉湯治療,處方組成:白芍10 g、當歸10 g、烏藥10 g、熟地15 g、三棱10 g、川芎10 g、莪術10 g、沉香3 g、制香附10 g、炒柴胡10 g、生蒲黃10 g、五靈脂10 g。加水1 500 mL濃煎至200 mL,早晚分服,月經周期第5天開始服藥,連續服用20 d。持續治療6個月經周期。2組治療期間對患者健康宣教,囑其注意日常休息、清淡飲食,保持良好作息習慣,同時給予心理護理,幫助患者緩解消極心理情緒。

1.4 觀察指標

1)臨床療效:痊愈為治療后患者月經量較治療前增加70%,好轉為治療后患者月經量較治療前增加30%,無效為治療后患者月經量無明顯變化。總有效率=(痊愈+好轉)/總例數×100%。

2)中醫證候積分變化:根據中醫癥狀量化評分原則[9]評估治療前與治療3、6個周期后證候積分變化,其中主證:月經量20～60 mL計0分,月經量少且較平時減少超過1/3計2分,月經量少且較平時減少超過1/2計4分,月經量極少且較平時減少超過2/3計6分;次證(耳鳴頭暈、腰膝酸軟、心煩易躁、乳房脹痛):無癥狀計0分,輕微癥狀計1分,明顯癥狀計2分,嚴重癥狀計3分。

3)子宮內膜厚度、經血量、行經時間:于治療前與治療3、6個周期,分別在排卵后2～3 d采用陰道B超(Supell Sonic型,法國聲科)檢測患者子宮內膜厚度;指導患者采用統一品牌、型號的衛生棉以其浸潤面積/防漏圈作為評估經血量的標準[10],參照月經量估計圖,由患者記錄并計算經血量,并由研究人員回收數據,進行分析;同時記錄行經時間。

4)子宮內膜動脈血流情況:采用超聲診斷儀(Supell Sonic型,法國聲科)檢測治療前與治療3、6個周期后子宮內膜動脈血流搏動指數(PI)、收縮期最高流速(PSV)、血管阻力指數(RI),在子宮內膜與肌層交界彩色血流最明顯處,獲取多普勒頻譜,計算RI與PSV值,測量3次,計算平均值。

5)性激素:分別于治療前與治療3、6個周期后卵泡早期(月經第2～3天)9:00～11:00采集患者空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,分離血清,保存于-80 ℃冰箱待檢。采用電化學發光法檢測黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)含量,儀器為多功能電化學發光免疫分析儀(e601型,羅氏)。

6)血管內皮生長因子(VEGF)/轉化生長因子-β1(TGF-β1)信號通路相關因子:分別于治療前、治療3、6個周期后抽取患者外周靜脈血5 mL,以3 000 r/min(半徑12 cm)離心10 min,取上清液,采用酶聯免疫吸附試驗檢測VEGF、TGF-β1水平,試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

7)安全性:比較2組治療期間惡心嘔吐、消化不良、頭暈頭痛等發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

觀察組痊愈35例(38.89%)、好轉47例(52.22%)、無效8例(8.89%),總有效率為91.11%(82/90);對照組痊愈28例(31.11%)、好轉41例(45.56%)、無效21例(23.33%),總有效率為76.67%(69/90)。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2 中醫證候積分比較

2組組間、時間及組間·時間交互各中醫證候積分比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療3、6個周期,2組各中醫證候積分較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組子宮內膜損傷致月經量少中醫證候積分比較分)

2.3 子宮內膜厚度、經血量、行經時間比較

2組組間、時間及組間·時間交互子宮內膜厚度、經血量、行經時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療3、6個周期,2組子宮內膜厚度、經血量、行經時間較治療前升高或延長,且觀察組高于或長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組子宮內膜損傷致月經量少子宮內膜厚度、經血量、行經時間比較

2.4 子宮內膜動脈血流情況比較

2組組間、時間及組間·時間交互RI、PI、PSV比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療3、6個周期,2組RI、PI較治療前降低,PSV較治療前升高;且觀察組RI、PI低于對照組,PSV高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組子宮內膜損傷致月經量少子宮內膜動脈血流情況比較

2.5 性激素比較

2組組間、時間及組間·時間交互E2、LH、PRL、FSH比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療3、6個周期,2組PRL、FSH較治療前降低,E2、LH較治療前升高;且觀察組PRL、FSH低于對照組,E2、LH高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組子宮內膜損傷致月經量少性激素比較

2.6 VEGF/TGF-β1信號通路相關因子比較

2組組間、時間及組間·時間交互VEGF、TGF-β1比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療3、6個周期,2組VEGF、TGF-β1較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組子宮內膜損傷致月經量少VEGF/TGF-β1信號通路相關因子比較

2.7 安全性比較

觀察組惡心嘔吐2例(2.22%)、消化不良1例(1.11%)、頭暈頭痛3例(3.33%),不良反應發生率為6.67%(6/90);對照組惡心嘔吐1例(1.11%)、消化不良1例(1.11%)、頭暈頭痛2例(2.22%),不良反應發生率為4.44%(4/90)。2組不良反應發生率比較無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

月經量少是婦科常見疾病,多見于人工流產術后,人工流產可破壞子宮內膜基底層,甚至造成子宮上皮、間質細胞再生障礙,子宮內膜修復不全,內膜變薄,進而導致月經量減少、閉經,甚至不孕[11]。近年來,隨著宮腔手術的增加,月經量減少患者數量也隨之增加,由此導致的復發性流產、繼發性不孕等越來越多[12]。雌-孕激素序貫療法是西醫治療子宮內膜損傷致月經量少的常用方法,但綜合療效欠佳。因此,尋找一種更為安全有效的治療方式成為臨床工作的重點。

傳統中醫學將月經量少稱為“經水澀少”“月經過少”等,認為其病因病機與肝郁、氣滯、血虛等有關[13]。根據中醫理論,“任脈通,太沖脈盛,任沖二脈調和相資,經血由滿而溢于子宮,則經水如常,月事生下”。肝主藏血,《黃帝內經·素問》曰:“肝者罷極之本……其充在筋,以生氣血”?！稖夭l辨》記載:“肝主血,肝以血為自養,血足則柔,血虛則強”。故肝血虧虛,則血海不能按時滿溢,則月經量少[14]。另外,人工流產為金刃所傷,傷及胞宮、胞脈,使瘀血阻滯加重,流產后離經之血因運行不暢,停滯在臟腑,致使沖任二脈受阻,新血不生,日久則月經量少[15]。故應重視肝臟受損、任沖失調所致的月經量少?！堆撟C》言:“肝屬木……不致遏郁,則血脈得暢”。另《丹溪心法·六郁》記載:“氣血沖和,百病不生”。因此對子宮內膜損傷致月經量少的治療應以疏肝柔肝、活血化瘀、理氣解郁為主。

本研究采用經驗方加味四物烏沉湯,該方劑由《太平惠民和劑局方》中四物湯整合而來,方中當歸為血中圣藥,既能補血又能行血;白芍性微寒味酸,具有調經養血、止汗斂陰的功效;熟地性溫味甘,能滋陰補血、填髓益精;川芎性溫味辛,可行氣活血、止痛祛風。四藥合用,陰陽相配,補中有行,可達到養血、活血、補血的目的[16]。而調經必理氣血,理血必疏肝氣,氣為血帥,血隨氣行,四物湯治血有余,治氣不足,故助以疏肝行氣之品,烏藥性溫味辛,能疏肝行氣、解郁散結;沉香味辛性溫,可行氣止痛、溫中止嘔;柴胡味辛性微寒,具有解表退熱、疏肝解郁之效;香附味辛微苦,能解郁疏肝、止痛調經。經脈閉塞,不通則痛,故加三棱和莪術,前者破血、后者破氣,配合使用能行氣破血、祛瘀散結;五靈脂甘緩不峻,性溫,能通利血脈,生蒲黃可入肝經血分,能行血散瘀。諸藥配伍使用,可促使任脈通,沖脈盛,氣血協調,血海充盈,經水如常[17]。現代醫學研究表明,子宮內膜損傷導致下丘腦-垂體-卵巢(HPGA)軸功能失調,可引起性激素分泌紊亂,表現為FSH、PRL合成增加,LH、E2合成減少,從而導致子宮內膜發育不良,月經量減少[18]。本研究結果發現,治療3、6個周期,觀察組各中醫證候積分與PRL、FSH低于對照組,E2、LH高于對照組,提示聯合加味四物烏沉湯能進一步調節性激素水平,改善患者臨床癥狀。這可能是由于熟地等能調節HPGA軸反應性,促進垂體釋放促性腺激素,同時通過抑制下丘腦單胺氧化酶的活性,使單胺類神經遞質的釋放增加,增強性腺功能,從而改善內分泌狀況;而香附、川芎、白芍等能改善局部微循環,刺激卵巢分泌孕激素,調節卵巢內分泌功能。有學者認為,氣滯血瘀所致的胞宮失養與現代醫學所闡述的子宮內膜容受功能下降大致相同[19]。顧小青等[20]發現,補腎活血法能提高人工流產后月經過少患者子宮內膜厚度,改善子宮內膜容受性。楊冬梅等[21]發現,補腎活血法有利于降低患者子宮內膜PI、RI,改善子宮內膜血流灌注。本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組治療3、6個周期RI、PI降低,子宮內膜厚度、經血量、行經時間、PSV及臨床療效升高或延長,可見聯合加味四物烏沉湯調經效果更為顯著,這可能與改善患者子宮內膜血流灌注有關。分析其原因為,加味四物烏沉湯中當歸、白芍、熟地等多種活血類藥物相配伍,能養血調經,擴張血管、改善微循環,增加子宮血液供應,也可促進子宮內膜增生,增加子宮內膜的厚度,激活雌激素受體α,增強類雌激素作用,從而促進子宮正常發育,改善子宮內膜的血流灌注[22-23]。

既往研究發現,子宮內膜損傷與多種信號通路有關,與血管新生相關的VEGF/TGF-β1信號通路參與調節子宮內膜損傷的修復[24]。VEGF可以誘導新生血管形成,促進子宮內膜損傷修復。在生理狀態下,子宮內膜的血管生成和損傷修復是一個動態平衡過程。然而,當子宮內膜受到炎癥、感染、激素失調或應激等多種因素影響時,可能會導致VEGF表達異常,血管生成失控,進而損傷子宮內膜[25]。TGF-β1是一種具有多種生物活性的細胞因子,參與細胞的生長、分化、凋亡以及免疫調節等多種生物學過程。在子宮內膜中,TGF-β1主要參與細胞的生長和分化過程,TGF-β1的異常表達會導致子宮內膜細胞的生長和分化失衡,進而引發子宮內膜損傷[26]。本研究發現,治療3、6個周期,觀察組VEGF、TGF-β1水平高于對照組,提示加味四物烏沉湯能通過調節VEGF、TGF-β1表達,促進子宮內膜修復。加味四物烏沉湯組方中多味中藥已被證實能作用于VEGF/TGF-β1信號通路,促進子宮內膜修復。研究顯示,白芍總苷具有免疫調節作用,可調節皮膚組織VEGF mRNA的表達從而控制炎癥損傷[27];柴胡皂甙D可通過調控TGF-β1/Smads信號通路,發揮抗纖維化的作用[28];當歸多糖能通過激活PI3K/Akt和MAPK/ERK信號轉導途徑,上調VEGF表達,促進新生血管的形成和改善缺血組織的血供[29];香附多糖能通過降低TGF-β1表達,抑制肝纖維化[30]。上述研究均可證實,加味四物烏沉湯對VEGF/TGF-β1信號通路具有一定調節作用,可能是促進患者子宮內膜損傷修復的重要途徑之一。此外,本研究聯合加味四物烏沉湯治療后,患者不良反應并未明顯增加,可見該方案安全性較好。

綜上所述,對于肝郁血瘀證子宮內膜損傷致月經量少,加味四物烏沉湯具有修復子宮內膜損傷的作用,可調控相關激素水平,保護子宮內膜正常功能,緩解月經量少的癥狀,其機制可能是對VEGF/TGF-β1信號通路具有調控作用。然而,本研究仍存在樣本量較少等不足,未來可通過擴大樣本量、深入探討作用機制等方法,進一步驗證加味四物烏沉湯的優勢和價值。