口內微切口入路行顴弓M型骨折撬撥復位術的臨床療效研究

張馨 廣潔麗

【摘要】 目的 探討口內微切口入路行顴弓M型骨折撬撥復位術的臨床治療效果。方法 選取云南師范大學校醫院2016年9月—2022年2月收治的17例發生顴弓M型骨折的大學生患者作為研究對象，均行平行于口腔前庭溝、長約1 cm的口內微切口入路，使用骨膜剝離器撬撥復位骨折斷端。結果 行該微切口入路治療的17例患者術后張口度明顯改善，術后48 h內復查錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）見骨折斷端復位良好；15例Ⅰ期愈合，2例Ⅱ期愈合；術后隨訪1～3個月，所有患者面型對稱，開口度正常，未出現相關并發癥。結論 口內微切口入路治療顴弓M型骨折，操作簡單，患者恢復快，不遺留面部瘢痕，無明顯并發癥，是治療顴弓M型骨折的一種兼具有效性與經濟性的治療方法。

【關鍵詞】 顴弓M型骨折顴弓；口內微切口入路；撬撥復位術

文章編號：1672-1721（2024）01-0090-04 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R782

顴骨顴弓位于面中部側方，位置突出，是維持面部外形輪廓的重要骨性結構。顴弓是由顴骨的顳突和顳骨的顴突相連而成的拱形結構，其骨質薄弱、形態細長，在受到外力撞擊時常發生骨折，嚴重影響患者的面型及功能。臨床常通過多種手術入路對顴弓骨折進行復位術和復位內固定術。本研究對2016年9月—2021年10月云南師范大學校醫院收治的17例發生顴弓M型骨折的大學生患者采用口內微切口入路行骨折撬撥復位術，取得較為理想的臨床治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南師范大學校醫院2016年9月—2022年

2月收治的17例發生顴弓M型骨折的大學生患者作為研究對象。其中，男性12例，女性5例；年齡20～28歲；受傷原因，運動撞擊傷13例，不慎摔傷4例；就診時間為受傷后當天至受傷后9 d。

1.2 納入標準

通過CT確診為顴弓M型骨折并排除顱腦及其他臟器損傷；患者咬合關系無改變，不伴有頜面部其他部位嚴重骨折；接受局麻手術并自愿簽署手術知情同意書；血液生化檢查正常。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

17例患者均于術前30 min口服抗生素，術前5 min使用0.12%復方氯己定漱口液含漱1 min；使用Ⅲ型安爾碘消毒口腔及頜面部區域，消毒范圍由口周及顴弓向外擴展10 cm；鋪蓋手術洞巾；使用亞甲藍在顴弓骨折最凹陷處做標記點。

1.3.2 麻醉方式

17例患者均采用2支注射器行局部麻醉，使用第

1支注射器行標記點處顴弓上下緣浸潤麻醉，使用第

2支注射器行口內注射，沿顴牙槽嵴行顴弓深面及局部浸潤麻醉。

1.3.3 手術切口

平行于患側口腔前庭溝，沿上頜第一磨牙遠中（顴牙槽嵴處）向后做1 cm切口，切開黏膜及黏膜下組織，至上頜骨骨面。

1.3.4 手術方法

使用長而扁平的骨膜分離器由上頜骨骨面分離至顴牙槽嵴，緊貼顴牙槽嵴滑行至顴骨深面，左手輕觸面部皮膚凹陷的標記點，右手持骨膜分離器沿顴骨弧度并緊貼顴骨骨面向后滑行至顴弓骨折最低點，向上、向外撬動骨折斷端，此時可聽及骨折斷端復位聲音，并可觸及顴弓輪廓恢復，查及面部標記凹陷點變淺或消失；使用質量分數為0.9% 的氯化鈉注射液沖洗創面，留置橡皮引流條；囑所有患者勿再使患側受力，術后預防性使用抗生素1～2 d；術后第3天拆除口內橡皮引流條。

1.4 評價指標

測量并分析患者術前術后的張口度。

2 結果

術前存在面部凹陷畸形的患者，術后即可查及面部凹陷變淺或消失；在麻醉消退后，5例患者出現短期內的張口受限，均于術后1～3周恢復正常；6例患者術后出現暫時性閉眼不全或額紋消失，均于術后6 h內恢復正常；所有患者均在術后48 h內復查口腔CBCT，顯示骨折斷端復位良好，見圖1、圖2。15例患者傷口達到臨床Ⅰ級愈合標準，2例Ⅱ期愈合，經沖洗及抗感染治療后痊愈；術后1～3個月復查，患者張口度正常，面型對稱無畸形。

3 討論

顴骨顴弓復合體位于面中部兩側，位置突出，是決定面部立體程度的重要結構之一，在外力撞擊下容易發生骨折。顴骨顴弓骨折是面中部骨折較常見的類型[1]，發生率為10%～40%，居頜面部骨折第2位[2]，發病率僅次于下頜骨骨折。單純顴弓骨折約占所有顴骨顴弓骨折類型的10%～37.7%。顴弓骨折可導致雙側面部不對稱，患側塌陷畸形。凹陷的顴弓壓迫咀嚼肌及下頜骨喙突，限制下頜骨運動，導致患者出現張口受限等情況，嚴重影響面部外觀及口腔功能。

張偉等[3]對吉林大學口腔醫院口腔頜面外科收治的1 097例頜面部骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，發現頜面部骨折最常見的致傷原因為交通傷，占37.97%，其中學生發生頜面部骨折的比例為11.55%。大學生的學習、日常生活主要集中在校園，交通傷并不是大學生頜面部骨折的常見原因。豐富多彩的課外活動是高校校園文化的重要組成部分，大學生精力充沛，參與運動機會多、時間長，由于體育運動自身所具有的運動性、激烈性、對抗性等特點，易導致運動損傷發生。大學校園中運動所致骨折多于其他原因導致的骨折。特別是身體對抗性強的足球及籃球運動導致的運動損傷可占大學生身體損傷的70%，且男性多于女性[4]。其主要原因為大學男生參加體育鍛煉熱情較高，喜歡參加對抗性強、競爭激烈的體育運動，而女生有較強的自我保護意識，很少參加激烈的體育活動。口腔頜面部生理位置特殊且缺乏有效保護，運動時更容易受到損傷，導致口腔頜面軟組織擦傷、挫傷、挫裂傷，牙齒折斷、脫位，牙槽骨甚至頜骨骨折等，造成疼痛、面容受損、咀嚼功能障礙、張口受限以及經濟上的超額負擔，明顯降低患者生活質量，加大了臨床治療難度，不利于患者康復[5]。顴弓骨折占大學生頜面部損傷的11%[6]。顴弓骨折造成的疼痛、面容畸形及張口困難嚴重影響了大學生的學習生活。

顴弓M型骨折可導致患者面型改變及口頜功能障礙，必須及時采取手術治療。骨折復位效果對患者頜面形態的恢復具有重要意義。臨床通過手術恢復顴弓的突度、寬度進而恢復力柱結構，修復顴骨骨折造成的面部畸形，解除顴弓骨折斷端對下頜骨喙突的壓迫，幫助患者恢復張口度。目前臨床治療顴弓M型骨折的主要方法包括骨折復位內固定術和骨折復位術，常用的內固定手術切口[7-8]有頭皮冠狀切口、改良冠狀切口、局部小切口。使用頭皮冠狀切口或改良冠切口充分顯露骨折斷端，在直視下進行顴弓骨折的解剖復位，輔以內固定材料穩固固定，可以取得良好的治療效果，但該切口造成的組織損傷大，術后瘢痕長，若傷及毛囊可導致斑禿易損傷面神經顴支及顳支而遺留面癱癥狀，若損傷顳中動脈可導致顳部凹陷畸形。冠狀切口下行內固定手術一般在全麻下進行，存在住院時間長、醫療費用高及內固定材料排異的可能性，如固定材料為金屬材料，還可能需要住院行二次手術取出，增加患者的手術創傷及治療費用。面神經損傷是切開復位內固定手術較為嚴重的并發癥之一。面神經出莖乳孔后，主干前行進入腮腺實質，分為顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支5個重要的分支，其中與顴弓手術密切相關的為面神經顳支和顴支。王志軍分別對它們進行了定義：顳支為越過顴弓到達顳區的腮腺外面神經分支，分布于額肌、眼輪匝肌上部；顴支為平行于顴弓下緣并越過顴突表面的腮腺外面神經分支，主要支配上下眼輪匝肌、顴大小肌等表情肌。不論采用頭皮冠狀切口、改良冠狀切口，還是局部小切口，在行顴弓骨折切開復位內固定手術時，都存在損傷面神經顴支和顳支的風險。損傷顳支將出現抬眉無力、額紋消失的癥狀，損傷顴支將出現閉眼不全等面部表情肌群功能障礙。冠狀切口還可能導致頭皮血腫或積液、感染、局部麻木異常、禿發、瘢痕、顳窩凹陷等并發癥。

WERNER J A等[9]認為，單純顴弓骨折在復位后，可以不予固定，顴弓上附著的咀嚼肌及鄰近組織可使骨折段達到平衡，恢復其自然拱形結構，有效穩定骨折斷端。針對顴弓M型骨折，可使用復位術進行顴弓骨折的復位，利用顴弓自身穩定性而無需進行內固定。可選用的復位方法有巾鉗牽拉復位、單齒鉤切開復位、口內切開復位和顳部入路復位。何冬梅等[10]采用顴弓下方經皮單齒鉤復位顴弓M形骨折，利用顴弓自身拱形結構的穩定性而不采用內固定，取得了較好的治療效果。巾鉗牽拉復位、單齒鉤切開復位和顳部入路復位較冠狀切口及局部小切口創傷小、操作簡單、手術時間短，但存在面神經顴支、顳支損傷的可能性，且遺留頭面部瘢痕。盡管術后大部分患者瘢痕不明顯，但過度在意外表的大學生往往伴隨著外表自尊和身體自尊水平的降低[11]。建議對外觀要求極高、不能接受任何面部遺留瘢痕的年輕患者慎用此類術式。

口內微切口入路進行顴弓M型骨折撬撥復位，不遺留任何面部瘢痕，且無禿發、瘢痕、顳窩凹陷及面神經損傷的風險，取得了良好的手術效果。此手術操作簡單，但有復位失敗病例。為提高手術的成功率，需謹遵手術操作要點，總結如下。患側顴面部最凹陷處是顴弓M型骨折的最低點，是本研究中使用骨膜剝離器撬撥的施力關鍵點，也是術者左手感知顴弓復位的最明顯部位。術者常因無法進入此最低點處施力而導致手術失敗。本研究中，在給患者術區消毒鋪巾后、麻醉注射前，使用亞甲藍在患側顴面部最凹陷處做標記點，以防局部麻醉后凹陷點變淺甚至消失。在早期，本研究選用的麻醉方式是沿顴牙槽嵴行顴弓深面及局部浸潤麻醉，此麻醉方式并不能有效麻醉顴弓的上下緣區域，行撬撥復位時部分患者訴及疼痛感。后期手術中，本研究在標記點處顴弓上下緣附加浸潤麻醉，起到了良好的手術麻醉效果。有研究發現，口內切口入路行顴弓骨折撬撥復位術時，可能發生頰脂墊外露、術區積液等并發癥。本研究認為，在手術操作時骨膜剝離器需沿顴骨顴弓內側弧度并緊貼骨面向后滑行，不能在顴弓以外的組織做過多的剝離，這樣可以有效避免頰脂墊外露。本研究中，患者經此操作無1例頰脂墊外露情況發生。常有術者在骨折最低點兩側施力而導致手術失敗。沿顴骨顴弓內側弧度并緊貼骨面向后滑行是術者進入顴弓骨折最低點的關鍵操作。前庭溝切口至顴弓深面具有較長、較深的手術通道，容易產生積液，導致發生感染。本研究建議在手術通道留置長度可達顴弓深面的引流條或引流管，通過有效引流大大減少術區積液及感染的發生，建議術前使用0.12%復方氯己定漱口液含漱以降低感染發生的可能性。整個手術過程中，除局部麻醉可對面神經產生暫時的、可逆的麻痹外，其他操作均在顴骨顴弓深面進行，不會進入顳淺脂肪墊，可以避免產生顳部凹陷，降低損傷面神經導致面癱的風險。

頜面部血供豐富，在骨折處會較早形成纖維性粘連、纖維骨痂。多數學者建議在患者全身狀態允許的情況下，盡早行骨折治療，但受傷后的急性期和局部組織腫脹導致暴露難度增加。建議在1～2周完成手術，這樣既可使腫脹吸收，也可使術者更準確了解病情。STRONG E B等[12]認為骨折修復最好時機為發生外傷后的7～10 d，2～6周手術常因纖維骨痂及軟組織形成瘢痕導致難度大大增加。本研究中，14例患者在受傷2～4 d行手術治療，手術時長5～11 min，手術順利；3例患者分別在術后第6天、第8天、第9天就診，并于當天行手術治療，手術復位且復查效果良好，但術者明顯感覺手術剝離周圍組織吃力及復位過程較其他患者困難，此3例患者手術時長均＞13 min，最長1例耗時15 min。建議顴弓骨折在1周內盡早行手術治療，以減少組織瘢痕黏連對骨折復位的影響。

本研究17例顴弓M型骨折患者均在局麻下采用口內微切口入路進行撬撥復位術，取得了良好即刻治療效果和遠期治療效果。5例患者在術后出現短期內的張口受限，這是麻醉消退后術區腫脹、患者疼痛及手術瘢痕黏連導致的暫時性表現。通過張口訓練，5例患者的張口受限癥狀均于術后1～3周恢復正常。6例患者出現暫時性閉眼不全或額紋消失，這是因為在顴弓上下緣的局部浸潤麻醉藥物麻痹面神經顴支或顳支，在麻醉藥物代謝完全后，閉眼不全或額紋消失癥狀均于術后6 h內恢復正常。本研究患者無其他并發癥，無遺留頭面部瘢痕，所有患者面型恢復良好。

采用口內微切口入路對顴弓M型骨折進行撬撥復位，無需住院即可完成手術，大大節省了患者時間。此術式易操作、耗時短，治療費用遠低于內固定治療，是一種療效較為理想且值得臨床推廣的治療方法。

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（編輯：肖宇琦）