黑斑息肉綜合征合并腸套疊1例報道

葛同軍 丁偉山 遲敬濤 孔艷玲

【摘要】 現(xiàn)報道1例黑斑息肉綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）合并腸套疊的中年女性患者，因“反復(fù)發(fā)作腹痛2年，加重1小時余”入院，查腹部CT、腹部彩超均顯示腸套疊，行腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸腫物伴腸套疊，考慮小腸腫瘤，行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后病理顯示（小腸）Peutz-Jeghers錯構(gòu)瘤性息肉伴假性浸潤。仔細查體，患者有口唇色斑，詳問家族史，患者父親有口唇色斑、2個兒子中大兒子有口唇色斑、孫子（患者大兒子之子）有口唇色斑，明確診斷為PJS。提示對于長期腹痛的患者，應(yīng)考慮到PJS的可能，需查皮膚黏膜有無黑斑、查胃腸鏡、詳問家族史，以確保早期診治。

【關(guān)鍵詞】 黑斑息肉綜合征；腸套疊；口唇色斑；色素沉著

文章編號：1672-1721（2024）01-0042-04 ? ? 文獻標(biāo)志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R735

黑斑息肉綜合征（PJS）又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，主要臨床特征為皮膚黏膜色素沉著、胃腸道多發(fā)性息肉、家族遺傳性。

1 病例簡介

患者，女性，54歲，因“反復(fù)發(fā)作腹痛2年，加重1小時余”于2018年11月27日12：30就診于曲阜市人民醫(yī)院。患者2年來曾多次發(fā)作腹痛，一直未做系統(tǒng)檢查，應(yīng)用消炎藥治療后均能逐漸緩解。1個多小時前早餐后突然出現(xiàn)左下腹持續(xù)性劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未嘔吐鮮血及咖啡樣液體，無腰背部放射性疼痛，無血尿，無腹瀉，無便血，無發(fā)熱，無頭痛，無鼻塞流涕，無咽痛，無咳嗽咯痰，無胸悶胸痛。查體顯示，腹部平坦，左下腹腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛。拍腹部平片考慮腸梗阻并穿孔，遂收入院。患者發(fā)病前未飲酒，未進食高脂肪餐，未生氣，未受涼。既往體健，否認糖尿病、胰腺炎病史，無吸煙、飲酒嗜好。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏84次/min，呼吸21次/min，血壓135 mmHg/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清醒，精神差，言語流利。頭顱無畸形，雙眼球運動自如，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏。口角無歪斜，伸舌居中。頸軟，無抵抗感。心率84次/min，律齊，音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部平坦，左下腹腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛。腹部無包塊，肝脾肋下未觸及。莫菲氏征陰性，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/min。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌力5級，肌張力正常。四肢腱反射（++），病理征（-）。初步診斷為腹痛待查、腸梗阻、腸穿孔。

患者入院后禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，給予替硝唑、哌拉西林他唑巴坦抗感染，奧美拉唑抑制胃酸分泌，給予氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)支持治療，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功、血脂、電解質(zhì)、葡萄糖（GLU）、凝血功能、D-二聚體、肌酶譜、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、腹部彩超、腹部CT等檢查。結(jié)果顯示，血常規(guī)中白細胞（WBC）計數(shù)5.96×109/L[參考范圍（4～10）×109/L]，中性粒細胞（NEUT）百分比86.2%（參考范圍40%～75%），紅細胞（RBC）計數(shù)4.23×1012/L[參考范圍（3.8～5.1）×1012/L]，血紅蛋白濃度（HGB）132 g/L（參考范圍115～150 g/L），血小板（PLT）計數(shù)286×109/L[參考范圍（125～350）×109/L]。尿常規(guī)中尿白細胞（LEU）+。GLU 6.76 mmol/L。肌酶譜中乳酸脫氫酶（LDH）254 U/L（參考范圍103～227 U/L），羥丁酸脫氫酶（HBDH）231.6 U/L（參考范圍72～182 U/L）。PCT 0.1 μg/L（參考范圍0～0.5 μg/L）。hs-CRP 4.51 mg/L（參考范圍0～10 mg/L）。D-二聚體0.32 mg/L（參考范圍0～0.5 mg/L）。肝腎功、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶等均在正常范圍。全腹部CT顯示，肝左葉實質(zhì)見結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，大者大小約3.1 cm×1.9 cm，邊緣尚清；左側(cè)中下腹可見部分小腸及腸系膜套入小腸內(nèi)，近端小腸明顯擴張，內(nèi)可見液平；盆腔內(nèi)見少量積液影。結(jié)論，肝內(nèi)低密度灶，性質(zhì)待定；符合小腸套疊小腸梗阻；盆腔少量積液（見圖1、圖2）。腹部彩超顯示，肝臟形態(tài)大小正常，表面光滑，于左葉探及數(shù)個無回聲區(qū)，大者測值2.0 cm×1.9 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)回聲可，后方回聲增強；左側(cè)中下腹部腹腔內(nèi)探及一范圍約10.0 cm×7.2 cm×4.5 cm混合回聲包塊，形態(tài)規(guī)則，橫切面呈靶環(huán)征，縱切面呈套筒征，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示內(nèi)血流信號較豐富。結(jié)論，肝內(nèi)多發(fā)囊腫；左下腹混合回聲包塊（符合腸套疊聲像，見圖3）。患者腹痛明顯，查體顯示左下腹腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛，全腹部CT、腹部彩超檢查均符合腸套疊，故于16：00全麻下行腹腔鏡下探查術(shù)。鏡下探查示左下腹見小腸套疊腫塊，近端小腸擴張增粗。腹腔鏡下于套疊處向相反方向緩慢牽拉小腸，套疊逐漸整復(fù)。拉出的小腸可見腸內(nèi)腫物，質(zhì)硬，不能推動，考慮小腸腫瘤。于臍上切口向上延口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，切開腹白線，進入腹腔，將腫瘤所在的小腸提出，見腫瘤直徑約

5 cm，遠端、近端分別距腫瘤邊緣5 cm楔形切除病變腸管，近端擴張腸管給予減壓。用切割吻合器行小腸側(cè)側(cè)吻合，閉合小腸殘端，間斷減張縫合吻合口及殘端。確認吻合口通暢且血運好。間斷縫合封閉小腸系膜。于吻合口處置腹腔引流管1根從左側(cè)腹壁引出，檢查無活動性出血及其他異常，清點器械敷料無誤，醫(yī)用幾丁糖注入腹腔預(yù)防腸粘連，依次縫合關(guān)閉切口各層。手術(shù)順利，術(shù)中出血約10 mL，術(shù)后安返病房。切除小腸及腫物送病理檢查。術(shù)后給予患者抗感染、營養(yǎng)支持、對癥治療。腫瘤標(biāo)志物甲胎球蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原153（CA153）均無異常。切除腸管大體巨檢，切除腸管長10 cm，直徑3～5 cm，剖開距一端切線4 cm見一息肉狀腫物，體積5 cm×5 cm×3 cm，切面灰白灰褐色，可見樹狀分枝結(jié)構(gòu)，局部黏滑。腸周未查見腫大淋巴結(jié)（見圖4）。病理結(jié)果回示，（小腸）Peutz- Jeghers錯構(gòu)瘤性息肉伴假性浸潤。免疫組化，固有肌層內(nèi)的腺體P53（野生型），Syn散在神經(jīng)內(nèi)分泌細胞陽性，Ki67局灶陽性高表達，CEA局灶弱陽性（見圖5）。看到病理結(jié)果后，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻資料，仔細查體，患者口唇可見散在點狀黑斑，大小1～5 mm，界限不清晰，不融合，壓之不褪色（見圖6）。詳問家族史，患者的父親有口唇色斑、2個兒子中大兒子有口唇色斑、孫子（患者大兒子之子）有口唇色斑，明確診斷為PJS。術(shù)后3 d，患者恢復(fù)飲食；術(shù)后10 d，患者康復(fù)出院。

2 討論

PJS于1921年由Peutz首先報道，1949年Jeghers再次對該病進行報道并系統(tǒng)總結(jié)。1954年Bruwer等把該病正式命名為“Peutz-Jeghers syndrome”，之后越來越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注該病。1998年Hemminki等從分子生物水平研究提出，PJS致病基因定位于19號染色體短臂（19p13.3）的絲氨酸/蘇氨酸激酶（STK11/LKB1）基因[1]。STK11是調(diào)節(jié)細胞極性的抑癌基因，在調(diào)節(jié)細胞周期中起重要作用。PJS患者中50%～80%檢測到STK11突變[2]。PJS發(fā)病率1/200 000～1/50 000，無種族及性別差異[3]。PJS主要臨床特征為皮膚黏膜色素沉著、胃腸道多發(fā)性息肉、家族遺傳性。

典型的皮膚黏膜色素沉著多集中在口周及口腔黏膜，少數(shù)出現(xiàn)于眼周、鼻周、手指及肛周。色素沉著活檢表現(xiàn)為表皮、真皮連接處黑色素細胞增多，基底細胞內(nèi)的黑色素增多，黑色素堆積形成直徑1～5 mm的深藍色至深棕色的色素斑疹，邊界不清晰，不隆起于皮膚，壓之不褪色，無瘙癢，無疼痛。皮膚黏膜色素沉著在出生時很少出現(xiàn)，大多數(shù)孩子會在5歲之前出現(xiàn)，但青春期和成年后可能消失，也有成年以后出現(xiàn)者，多先出現(xiàn)口唇黑斑，數(shù)年后才逐漸出現(xiàn)手足及其他部位黑斑。95%的PJS患者會出現(xiàn)色素斑[4]，但色素斑無惡變風(fēng)險。

PJS息肉的出現(xiàn)多晚于色素斑，最常見于小腸，尤其是空腸，其次為結(jié)腸、胃和直腸，罕見于腸外，如鼻、呼吸道、膽道、膀胱等。息肉數(shù)目在數(shù)個至上百個不等，有蒂或無蒂，表面光滑，呈桑椹狀、分葉狀，有充血、水腫、糜爛、出血等。起初息肉較小，常無明顯癥狀，隨著息肉增大，患者臨床主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、便血、繼發(fā)性貧血、腸套疊、腸梗阻、膽道梗阻（壺腹部息肉）、直腸脫垂等，這些癥狀通常在20歲之前出現(xiàn)。本研究中患者50多歲才出現(xiàn)腹痛、腸套疊、腸梗阻，消化道癥狀出現(xiàn)相對較晚，可能與患者息肉生長較慢或體質(zhì)耐受有關(guān)。PJS息肉隨年齡增長而逐漸增大，數(shù)量逐漸增多。王志青[5]統(tǒng)計的133例PJS患者息肉數(shù)量均在10枚以上，多者達數(shù)百枚，64%的PJS患者曾經(jīng)經(jīng)歷過至少

1次外科剖腹手術(shù)（1～5次），首次手術(shù)的平均年齡為17.29歲（3～68歲），多發(fā)息肉或體積較大的息肉引起的小腸套疊或腸梗阻是導(dǎo)致外科手術(shù)的主要原因。腸套疊是外科急癥，如果不及時治療，可能導(dǎo)致患者局部腸管壞死或穿孔。本研究中患者入院時劇烈腹痛，腹部CT、腹部彩超均顯示腸套疊，故立即全麻行腹腔鏡下手術(shù)治療。

PJS是一種常染色體顯性遺傳病，患者子女有50%患病的概率[6]。本研究中患者父親有口唇色斑、2個兒子中大兒子有口唇色斑、孫子（患者大兒子之子）有口唇色斑，亦有明顯的遺傳學(xué)特征。

2019版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中推薦的PJS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]正是根據(jù)PJS的3個臨床特征制定的。該標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容：（1）組織學(xué)上證實存在3個或3個以上的

Peutz-Jeghers（PJ）息肉；（2）具有PJS家族史，出現(xiàn)任何數(shù)目的PJ息肉；（3）具有PJS家族史，存在典型、顯著的皮膚黏膜色素沉著；（4）存在典型、顯著的皮膚黏膜色素沉著，出現(xiàn)任何數(shù)目的PJ息肉。本研究中患者存在典型的皮膚黏膜色素沉著，有PJ息肉，有遺傳家族史，明確診斷為PJS。

由于PJ息肉大體呈桑椹狀、粗糙分葉狀，多發(fā)，且10%的腸道PJ息肉存在上皮在腸壁各層的異位（假浸潤），易與高分化腺癌及黏液腺癌相混淆，極易誤診為PJ息肉惡變。有文獻報道，成年人中約有63%的腸套疊與腫瘤相關(guān)，其中50%的病例為惡性[8]。本研究中患者54歲出現(xiàn)小腸套疊，故首先考慮小腸腫瘤，且病理切片檢查顯示存在假浸潤，極易誤診為惡性。假浸潤與腺癌又有不同之處，PJ息肉細胞缺乏異型性、存在各種正常細胞類型、常出現(xiàn)黏液性囊腔、常伴有含鐵血黃素沉積、腺體周圍缺乏纖維間質(zhì)反應(yīng)等。

盡管PJ息肉與腺癌有不同之處，但PJS患者存在惡性腫瘤易感性，國外報道PJS患者總的癌變率高達20%[9]。隨著年齡的增長，PJS患者不僅消化道息肉有惡變潛能，還可伴發(fā)生殖系統(tǒng)和其他許多器官的良性或惡性腫瘤，其家族癌癥發(fā)病率也較普通人群高。與普通人群相比，PJS患者發(fā)生惡性腫瘤風(fēng)險明顯增加，PJS患者胃腸道和非胃腸道癌的發(fā)生率是一般人群的18倍[10]。袁柏思等[11]報道了207例PJS患者，合并惡性腫瘤發(fā)生率為13.8％。HEARLE N[12]等對419例PJS患者腫瘤風(fēng)險進行評估發(fā)現(xiàn)，20歲、30歲、40歲、50歲、60歲、70歲PJS患者惡性腫瘤累積風(fēng)險分別為2%、5%、17%、31%、60%、85%，50歲以后PJS患者惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險迅速增加。因此，臨床工作中遇有面部及手、足等特殊部位黑色素沉著患者時應(yīng)提高警惕，詢問患者有無PJS家族史，必要時建議患者做基因檢測、胃腸鏡檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查。

對于黑斑，因目前未見有癌變報道，除非患者有美容需求，一般無需特殊治療。胃腸道息肉是PJS的病理基礎(chǔ)，是引起消化道癥狀的直接原因，可引起腸套疊、腸梗阻、出血等，甚至發(fā)生息肉癌變。因此，對于PJS患者的胃、十二指腸、結(jié)直腸息肉，不論大小，均應(yīng)及早行內(nèi)鏡下息肉切除。小腸息肉以手術(shù)治療為主，輔以內(nèi)鏡下治療，術(shù)中在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行息肉切除。隨著單（雙）氣囊電子小腸鏡技術(shù)不斷發(fā)展，單（雙）氣囊電子小腸鏡不僅可進行全小腸段的檢查，還便于鏡下行切除或電凝治療，已經(jīng)成為PJS小腸息肉主要治療手段。雖然PJS息肉首選內(nèi)鏡下治療，但當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊、消化道出血、癌變等并發(fā)癥或者息肉較大無法內(nèi)鏡下切除時常需手術(shù)治療。對于PJS患者，應(yīng)爭取早期診斷、全程隨訪，在腫瘤惡變發(fā)生前進行預(yù)防性手術(shù)或內(nèi)鏡干預(yù)，顯著減少緊急手術(shù)和短腸綜合征的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

目前尚無根治PJS，預(yù)防息肉出現(xiàn)、增大、增多及惡變的有效干預(yù)措施，因此早期的篩查及隨訪尤為重要。臨床對PJS的隨訪建議如下。（1）無癥狀的PJS患者，8歲時進行胃腸鏡檢查，如果在內(nèi)窺鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉，則間隔1～3年做1次胃腸鏡檢查；如果檢查是陰性的，建議在18歲時進行常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查。（2）無癥狀PJS患者從8歲開始進行小腸檢查，建議間隔l～3年行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或膠囊內(nèi)鏡檢查。（3）女性PJS患者18歲時開始乳房自我檢查，25歲開始每6～12個月進行1次臨床乳房檢查，25～30歲每年進行MRI篩查或乳房超聲檢查，30～50歲可行乳房X射線、超聲或MRI檢查，75歲以上應(yīng)考慮個人管理。（4）女性PJS患者從25歲開始接受婦科檢查，包括宮頸涂片細胞學(xué)檢查、婦科超聲等[13]。對于PJS患者的一級親屬，應(yīng)檢測STK11基因是否突變，以便進行篩查和隨訪。對于有PJS家族史的生育人群，在孕期進行絨毛或羊水取材行STK11基因篩查可以避免患兒出生，這是對PJS最有效的預(yù)防方法[14]。

本例提示，對于長期腹痛的患者，應(yīng)考慮患黑斑息肉綜合征的可能，需查皮膚黏膜有無黑斑、查胃腸鏡、詳問家族史，以確保早期診治。PJS具有腸套疊、腸梗阻及癌變風(fēng)險，一旦確診，應(yīng)定期進行全消化道息肉篩查，及早處理胃腸道息肉，預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥，同時預(yù)防可能的惡變。基層醫(yī)生應(yīng)關(guān)注PJS，加強對PJS的認識。

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（編輯：徐亞麗）