突發(fā)胸痛　一定是心梗嗎

張海博

大約有三分之一的人，在其一生中都經(jīng)歷過胸痛。不少致死性疾病都以胸痛為首發(fā)癥狀。急性胸痛，尤其是心肌梗死導(dǎo)致的胸痛，也是急診科患者就診的主要原因之一。但是，胸痛都是由心梗導(dǎo)致的嗎？心梗患者一定都會(huì)發(fā)生胸痛嗎？有哪些急性胸痛是需要我們警惕的呢？

胸痛其實(shí)有很多種

胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，其范圍一般從頸部到胸廓下端。廣義上的胸痛泛指一組癥候群，即疾病出現(xiàn)時(shí)的臨床特征或癥狀，不一定僅指疼痛，也不一定僅限于胸部。胸痛或不適感包括胸部悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等多種多樣的描述，疼痛感可擴(kuò)散至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。再加上每個(gè)人對(duì)疼痛的感知和耐受性差異較大，往往會(huì)出現(xiàn)“一千個(gè)人胸中有一千個(gè)哈姆雷特”般的現(xiàn)象，因此，我們需要對(duì)胸痛進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)、仔細(xì)甄別。

能夠引起胸痛的疾病也非常復(fù)雜。大致可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。

心源性胸痛主要包括急性心梗、主動(dòng)脈夾層、心臟擠壓傷（沖擊傷）、急性肺栓塞、穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎等。

非心源性胸痛包括肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎等胸壁疾病，肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、胸膜腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病，反流性食管炎、食管裂孔疝、膽囊炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病，抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等心理精神性疾病，以及過度通氣綜合征、頸椎病、帶狀孢皰等其他非心源性疾病。

哪些胸痛“最要命”

心源性胸痛中的急性心梗、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞，以及非心源性胸痛中的張力性氣胸，都屬于致命性胸痛。這種胸痛千萬不要“能忍則忍”。

●急性心梗

急性心梗是最常見的致命性胸痛，呈憋悶、壓榨性疼痛，疼痛部位常見于胸骨后，可擴(kuò)散至肩頸部、左前臂、上腹部。急性心梗導(dǎo)致的胸痛往往可持續(xù)半個(gè)小時(shí)以上，常伴有大汗淋漓、面色蒼白、呼吸困難、恐懼感或?yàn)l死感，休息或含服硝酸甘油無法有效緩解。

但需要注意的是，并非所有急性心梗患者都會(huì)表現(xiàn)出典型的胸痛，一些老年、糖尿病等患者的癥狀不典型，表現(xiàn)為無癥狀性心肌梗死，或者表現(xiàn)為遠(yuǎn)離心前區(qū)的癥狀，包括反酸、燒心、腹部不適等。心梗患者常合并以下危險(xiǎn)因素，包括冠狀動(dòng)脈疾病家族史、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、肥胖和吸煙等。

●主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁內(nèi)層和中層剝離或破裂形成的血腫。臨床表現(xiàn)為突發(fā)且難以忍受的劇烈胸痛，呈刀割樣、撕裂樣持續(xù)性疼痛，向肩胛間放射。患者可伴有雙上肢血壓不對(duì)稱、煩躁、大汗、面色蒼白、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。大約一半的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，好發(fā)年齡為50～70歲；此外，馬方綜合征、主動(dòng)脈縮窄和妊娠等也是主動(dòng)脈夾層的高危因素。

●肺栓塞

肺栓塞是指肺動(dòng)脈被血栓、氣栓、脂肪栓等堵塞導(dǎo)致部分肺葉缺血梗死，下肢或骨盆的深靜脈血栓形成是血栓的主要來源。輕微肺栓塞患者的胸痛癥狀不明顯，或表現(xiàn)為不典型的肩頸及上腹部疼痛；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，血壓下降、休克的患者提示肺栓塞面積大，導(dǎo)致右心衰竭和猝死。誘發(fā)肺栓塞的常見病因或危險(xiǎn)因素有重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、長期臥床、惡性腫瘤、妊娠等。

●張力性氣胸

張力性氣胸則是指較大的肺泡破裂或較大、較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。好發(fā)于又高又瘦的年輕男性，典型癥狀為突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、昏迷，甚至窒息。誘發(fā)因素包括劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、提舉重物或上臂高舉及用力排便等，以及身形高瘦或有肺大泡、肺氣腫基礎(chǔ)疾病的患者。

哪些胸痛很危險(xiǎn)

在日常生活中，我們大多不能及時(shí)明確或辨別胸痛的病因，但是一旦發(fā)生以下特殊類型的胸痛，則需要引起警惕、及時(shí)就醫(yī)。

夜間性胸痛：往往見于變異型心絞痛，這種胸痛主要由于心外膜冠脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血，如果疼痛超過30分鐘，很可能是已經(jīng)進(jìn)展為心梗，危及生命。

進(jìn)展性胸痛：穩(wěn)定型心絞痛患者的疼痛持續(xù)時(shí)間較短，而且時(shí)間和癥狀相對(duì)固定，服藥后可緩解，如果胸痛癥狀逐漸加重、持續(xù)時(shí)間延長，也要警惕心梗。

其他：伴有憋氣、心慌、大汗淋漓的胸痛，尤其是近期有手術(shù)史、腫瘤病史、長途旅行等，需要警惕血栓導(dǎo)致的肺栓塞以及急性右心衰的可能。

發(fā)生急性胸痛時(shí)間如何進(jìn)行現(xiàn)場處置

保持沉著冷靜，初步判斷胸痛是否致命、是否高危。若自己或者身邊的人如果發(fā)生上述高危胸痛，出現(xiàn)疼痛嚴(yán)重且持續(xù)不能緩解，伴有面色蒼白、大汗、面色發(fā)紺、呼吸困難、血壓低等，應(yīng)第一時(shí)間撥打120求救電話，盡快到有救治能力的醫(yī)院就診。

在救護(hù)車到來之前，圍觀群眾不要聚集或者圍繞在患者身邊，保持空氣通暢，如果有條件的話，可以給患者吸氧：對(duì)于已經(jīng)昏迷的患者，可以采用側(cè)傾斜位，及時(shí)清除口鼻分泌物，保持氣道通暢。對(duì)于已經(jīng)心跳停止的患者，若身邊有受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的人員，應(yīng)立即為患者進(jìn)行正確的心肺復(fù)蘇，此外，如果附近有自動(dòng)體外除顫器（AED），應(yīng)盡快獲取AED，打開電源，并按照語音提示操作，直到患者恢復(fù)心搏和自主呼吸，或?qū)I(yè)急救人員到達(dá)現(xiàn)場。

急性胸病現(xiàn)場處置應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

不要讓患者大量飲水或進(jìn)食。飲水或進(jìn)食可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、嗆咳，加重疾病；另一方面是過多的液體攝入，可能加重患者的心臟負(fù)荷和心衰癥狀。

不要濫用藥物。硝酸甘油是常用的心絞痛治療藥物，但沒有醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的情況下現(xiàn)場用藥很危險(xiǎn)，因?yàn)橛盟幥靶枰懦颊哂袩o低血壓，若用藥后胸痛持續(xù)不緩解或出現(xiàn)休克癥狀，則需高度警惕心梗、心衰的可能。

不要盲目進(jìn)行心肺復(fù)蘇。進(jìn)行心肺復(fù)蘇的前提是要判斷患者有無心跳，呼吸是否停止，我們可以通過觸摸患者大動(dòng)脈搏動(dòng)、觀察呼吸胸廓起伏等手段來判斷。如果在患者心跳和呼吸沒有停止的情況下進(jìn)行心肺復(fù)蘇或者AED，反而會(huì)增加室速室顫、心臟擠壓和胸壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

編輯／朱秋悅