基于文本挖掘的爆炸傷延時現場救護的技術需求分析

李穎,周亮,陳嫻,黃樾,舒勤

(1.陸軍軍醫大學 護理系,重慶 400038;2.陸軍軍醫大學大坪醫院 野戰衛生裝備與器材研究室,重慶 400042;3.陸軍軍醫大學大坪醫院 麻醉科;4.陸軍軍醫大學大坪醫院 眼科)

爆炸傷是現代戰爭、化工事故以及恐怖襲擊事件中的主要創傷類型,有著傷情復雜、傷勢嚴重和傷死率高等特點,已成為創傷急救醫院領域的重點關注方向[1-2]。有研究[3-4]表明,爆炸傷患者的傷亡率為80%,其中30%的傷員因受到受傷地點的醫療資源的限制(如交火戰場、偏遠郊區或災害現場),導致其死亡時間往往發生在現場急救和確定性救治兩個階段之間[5-6]。現代戰爭中,美軍利用在阿富汗和伊拉克戰爭期間的循證數據,提出了在傷員到達確定性醫療機構前,利用有限救治手段,維持傷員生命狀態,以達到延長黃金救治時間(傷后1 h)的目的,即延時現場救護(prolonged field care,PFC)[7]。2003-2010年的伊拉克戰場,美軍1692名傷亡人員中,有548名(32.4%)的傷員受益于PFC,其中52.7%嚴重傷員得以成功救治[6]。2013-2018年,法軍183名傷員滯留于戰斗現場并接受了PFC救護,通過轉換止血帶、氣道管理、低壓復蘇等急救操作,為后續的專科救治贏得了寶貴的時間[8]。目前,還沒有相關研究對爆炸傷的PFC技術需求進行系統論證;因此,本研究基于文本數據庫的關聯挖掘方法,探索性地分析爆炸傷PFC的技術需求,旨在為無法快速實施轉運的爆炸傷患者提供“延長黃金救治時間”的醫療技術參考。

1 材料與方法

1.1 方法原理 文本挖掘(text mining)是指從海量、異構的自然語言文本中獲取有價值信息的數據挖掘方法[9]。中國知網作為全球信息量最大、最具價值的中文科研數據庫之一,涉及領域涵蓋了基礎科學、工程科技、農業科技以及醫藥衛生科技等[10];庫中收錄了1.47萬篇爆炸傷現場急救相關的研究或報道(2023年5月13日檢索結果)。假設以爆炸傷為主題,以檢索不同PFC技術與其的共現文獻量作為關聯基礎,即共現量越高,其關聯性越大;并可推斷該PFC在爆炸傷救治過程中的需求程度可能會更高。

1.2 爆炸傷PFC的技術指標體系 由于爆炸傷傷情復雜且危重,急救技術的應用與評估已成為急救醫學領域的研究熱點,同時相關的臨床證據、臨床指南和專家共識[11-14]已被發表,這為本研究中的指標體系構建和文本關聯分析提供了重要的參考依據。通過文獻分析、專家訪談與經驗總結等方法,對可能的爆炸傷PFC技術建立了三級指標體系,其中包括5個一級指標(傷情評估與監測、持續通氣/氧合、現場復蘇、傷員護理和醫療后送)和13個二級指標,如圖1。

圖1 爆炸傷PFC技術指標體系

1.3 建立爆炸傷與PFC技術指標間的關聯強度 通過CNKI數據庫,建立爆炸傷與PFC技術之間的共現詞頻,建立二者的信息關聯矩陣[15]。本研究以爆炸傷與傷情評估與監測的名稱為檢索字段,進行高級檢索;通過獲取共檢量,用于構建爆炸傷與PFC技術間的關聯矩陣;檢索時間跨度為從建庫起到2023年5月13日;以下所有的統計分析與公式運算都是通過Microsoft Excel 2016中的函數編輯器實現。相關度是指兩個事物間存在相互聯系的百分比,初始關聯矩陣中的數據集和僅為固定數據庫中兩元素間的共現頻數;它的多少并不代表爆炸傷與PFC技術之間的相關度高;因此,本研究將Jaccard 指數作為共現率參數,實現兩元素之間關聯強度的判斷[15],如公式(1):

其中,JAB為爆炸傷與傷情評估與監測之間的Jaccard指數,CAB為爆炸傷與傷情評估與監測之間的共現頻數,CA為爆炸傷的單檢量,CB為傷情評估的單檢量。

1.4 關聯系數標準化 考慮在進行Jaccard指數計算時,爆炸傷與PFC技術的單檢量遠高于它們之間的共檢量,導致JAB的實際值太小而無法探索指標之間的差異性;因此,通過百分比法將Jaccard指數進行標準化處理,計算方法如公式(2)[16]:

1.5 爆炸傷PFC技術的需求度 將同一級指標下兩種不同PFC技術標準化Jaccard指數的差值作為構建層次指標判別矩陣的基礎,賦值方式如表1。

表1 各項PFC技術比較標準表

通過一致性比率CR作為判斷矩陣一致性的評價指標; 近似法計算指標權重,如公式(3):

權重標準化,如公式(4):

2 結果

2.1 關聯度 單檢量檢索式:(全文:X1(模糊))OR(全文:X2(模糊))…OR(全文:Xn(模糊)),X1…Xn為PFC技術關鍵詞,以傷情評估與監測為例,檢索式為:(全文:傷情評估 + 傷情評定(模糊))OR(全文:生命監測 + 生命體征監測+生命信息監測(模糊));共檢量((全文:X1(模糊))OR(全文:X2(模糊))…OR(全文:Xn(模糊)))AND(全文:爆炸傷(模糊)),X1…Xn為PFC技術關鍵詞,以“傷情評估與監測”為例,檢索式為:(全文:傷情評估 + 傷情評定(模糊))OR(全文:生命監測 + 生命體征監測+生命信息監測(模糊))AND((全文:爆炸傷(模糊))。基于CNKI數據庫的檢索結果,通過公式(1)計算“爆炸傷”與“PFC技術”之間的Jaccard 指數,同時按照公式(2)對該值進行標準化,結果如表2。

表2 爆炸傷與PFC技術之間的關聯強度

2.2 指標判別矩陣及一致性評價 根據指標關聯度、差異性和層次分析法的運算模式,建立一級指標判斷矩陣(見表3)和二級指標判斷矩陣(見表4～8),并通過參考文獻[15]中的計算方法獲取矩陣的最大特征根一致性指數(C-index,CI)和一致性比率(consistency ratio,CR),來判斷矩陣具有滿意的一致性。若所有指標都滿足CR<0.10的一致性條件,可進一步進行需求度權重的求取。

表3 一級指標判別矩陣一致性評價結果

表4 傷情評估與監測二級指標的判別矩陣一致性評價結果

表5 持續通氣/氧合二級指標判別矩陣一致性評價結果

表6 現場復蘇二級指標判別矩陣一致性評價結果

表7 傷員護理二級指標判別矩陣一致性評價結果

表8 醫療后送二級指標判別矩陣一致性評價結果

2.3 爆炸傷PFC技術需求情況 通過公式(3)與公式(4),計算爆炸傷PFC技術的需求指標權重。一級指標的建設內容排序為:持續通氣/氧合(28.78)、醫療后送(28.78)、現場復蘇(18.54)、傷情評估與監測(11.95)和傷員護理(11.95);二級指標的建設內容排序為:持續通氣(25.18)、途中救治(18.68)和控制出血(15.45)、傷情監測(9.96)、后送準備(8.03)、按需供氧(3.60)、手術護理(3.58)、疼痛護理(3.58)、心理護理(3.58)、傷情傳遞(2.07)、傷情評估(1.99)、復蘇(1.99)、基礎護理(1.19)。

3 討論

本次研究基于CNKI數據庫的文獻體量和層次分析法的評價模式,圍繞爆炸傷患者對不同PFC技術的需求程度進行了文本挖掘分析。研究發現持續通氣/氧合、現場復蘇和醫療后送可能是延長爆炸傷傷員黃金救治時間的重要技術手段。以下將圍繞二級指標中排名前3的指標進行討論分析。

3.1 控制出血與復蘇 早期研究[17]報道,控制出血通常在傷員傷后5 min甚至更短的時間以內啟動。有研究[18-20]認為,日常生活中若遇到煤氣罐爆炸、鞭炮爆炸、熱水袋爆炸等事件時,現場傷員急救的首要任務就是控制大出血。天津港8.12特大火災爆炸事故中,爆炸沖擊波造成了大量破片外傷、肢體離斷等傷情的出現,這些傷情能讓傷員短期內出現重度失血性休克,甚至威脅生命[21]。現代戰爭中,大出血是爆炸傷致死的首要原因(90.9%),67.3%的出血部位位于軀干,19.2%位于交界處,13.5%位于四肢[22];在戰斗現場,戰斗人員往往通過止血帶、壓力敷料等臨時止血方法控制失血威脅[22-23]。但是,單純地控制傷員出血是延長黃金救治時間初始步驟,還需要結合傷情評估、監測(如止血帶放置時長、血氧、溫度等)和有效的休克復蘇手段(低壓復蘇),方能達到提升救治效果的最終目的[24-25]。

3.2 持續通氣與氧合 呼吸道阻塞是繼出血之后在戰場上致死的第二大原因,完全氣道阻塞可在數分鐘內導致窒息死亡[22]。因爆炸引起的胸部爆震多以肺損傷為主,為了防止肺水腫、出血和感染等并發癥的出現,持續通氣和按需供氧是現場急救過程中必要的處理操作[4];尤其是呼吸道灼傷傷員應及時采用排除異物、口鼻咽通氣等措施,保證其呼吸道暢通[21]。在一項美軍對阿富汗作戰行動中需要院前氣道干預的傷亡人員的回顧性研究[26]中顯示,從2013年1月至2014年9月,美軍院前創傷登記處(Prehospital Trauma Registry,PHTR)有737人傷亡的記錄。在排除在未進行氣道管理而喪生的人員、已經死亡和被俘的人員32人,在剩下705名傷員中,有119名(16.9%)進行了一次院前氣道干預。總共進行了133例氣道手術:26例鼻咽氣道(19.5%)、2例口咽氣道(1.5%)、5例聲門上呼吸道(3.8%)、84例氣管插管(63.2%)和16例環甲膜切開術(12.0%)。在傷員有氣道阻塞的指征時應快速、持續地進行氣道管理,改善通氣,降低死亡率。

3.3 醫療后送與救治 面對惡劣的醫療環境,有效的途中救治方案是延長傷員生命的重要措施。伍正彬等[27]認為,高原地區爆炸性肺損傷傷員在后送過程中需要注重傷員呼吸道管理,需要每5～10 min進行一次轉運傷員的呼吸道評估,同時對重度呼吸衰竭傷員實施高級生命支持。同樣,科學的途中救護方案是外軍應對大規模傷亡事件(mass casualty incidents,MCIs)中,傷員轉運困難時的PFC技術決策[28]。因此,在醫療資源有限的環境下,無論采用哪種轉運方式,確定傷員轉運途中的臨床穩定性、轉運工具的可用性等,是在確定最佳治療方法時,同樣需要考慮的極其重要的因素[29]。另外,雖然研究結果中的護理技術需求度相對較低,但其應用范圍貫穿了爆炸傷PFC救護體系的全部過程,特別是創面皮膚護理、眼部護理、心理應激護理等技術的全面應用,對提升傷員后期的專科預后質量具有重要的現實意義[21]。

3.4 爆炸傷員PFC階段救護工作的啟示 PFC階段醫療救治條件資源有限,一旦傷情監測不準確,會對后期傷員救治結果產生不良影響[29]。因此,PFC階段傷情的復雜性對護理人員的救治能力提出了更高的要求。護理人員在面對爆炸傷PFC現場后,應迅速再次評估傷員傷情,醫護協作,進一步判斷傷員是否存在潛在損傷。(1)開放氣道:護理人員需及時判斷傷員呼吸情況,清理傷員呼吸道內的梗阻物,有條件可建立人工氣道,時刻保持氣道通暢。(2)建立有效靜脈通路,補充血容量:靜脈穿刺困難者,應迅速建立骨髓腔輸液通道[30];有失血性休克者,需做好輸血準備。(3)及時有效轉運:轉運過程中,應保持傷員生命體征平穩,可根據傷情適當給予傷員鎮靜/鎮痛處理[31];為保障傷員安全轉運可適當使用約束帶[32];若轉運途中發生病情變化應及時上報,隨時與醫療機構保持聯系,持續記錄救治過程[33]。另外,爆炸傷PFC階段的救護團隊可根據專業需求與通訊條件,開啟遠程醫療會診,及時獲取后方專家團隊的醫療決策支持。

3.5 本研究的局限性 本研究存在一定的研究局限性:一是檢索數據庫范圍有限,后期研究應檢索更多的國內外相關文獻庫,進而挖掘出更為可靠的“詞頻”關聯系數;二是檢索詞范圍有限,雖然采用了近義詞“模糊”檢索,但仍不能涵蓋所有的“近似詞匯”。后期研究中應盡可能完善檢索關鍵詞范圍,以進一步提升檢索結果的準確性。

4 小結

持續通氣、控制出血和途中救治等技術在爆炸傷PFC指標體系中的需求度較高,這可能是未來爆炸傷PFC質量提升(技術創新、技能培訓和裝備發展)的重要發展方向。另外,本研究建立爆炸傷PFC技術指標體系,既是對特殊傷情PFC的技術發展需求進行的科學論證,同時也為創傷急救領域的技術發展重點提供了量化的參考依據。