院前急救臨床路徑對急性冠脈綜合征老年患者搶救效果及預后的影響

葉勇,易松,陳英果,黃青香,湯梅容（.江西省宜春市緊急救援中心,江西 宜春 336000;.江西省宜春市人民醫院,江西 宜春 336000）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）根據癥狀、心電圖表現等在臨床中分為三類，即不穩定心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。ACS大部分是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定所致，只有極少數由非動脈粥樣硬化引起，年齡是ACS主要危險因素，同時老年人大多患有糖尿病、高血脂等基礎性疾病，因此老年人患ACS風險較高[2-3]。ACS發病后病情進展迅速、病情變化快，疾病死亡率及出院后疾病再復發率較高，急救效率是ACS患者生命能否得到保障的重要因素，且急救水平的高低直接影響患者后續轉院治療[4]，因此需要尋求一種急救干預模式來提高急救效果，同時改善患者遠期預后。本研究通過搜集相關文獻，制定出院前急救臨床路徑，觀察該臨床路徑運用于老年ACS患者中的效果，希望能為臨床相關研究提供參考，完善臨床急救流程，研究具體內容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜春市緊急救援中心2022年5月-2023年4月救治的80例老年ACS患者為研究對象，隨機分為對照組與研究組，每組各40例，分組方法采用隨機數字表法。納入標準：①經急診檢查，符合ACS臨床相關診斷標準；②首次發病，且未服用過相關治療藥物，如抗血小板藥物；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往病史中存在嚴重肝、腎功能不全；②存在嚴重外傷。脫落標準：①病例納入后，因各種原因、各個環節發現病例不符合入選標準的，均予以剔除，不作為試驗對象；②患者依從性差，特殊生理變化，不適宜繼續接受隨訪觀察者。對照組：男性24例，女性16例；年齡62-83歲，平均值為（75.92±9.31）歲；患者病理類型：UA 9例；NSTEMI 15例；STEMI 16例；合并基礎性疾病：高血壓32例；高血脂21例；糖尿病13例。研究組：男性22例，女性18例；年齡61-85歲，平均值為（76.29±9.52）歲；患者病理類型：UA 11例；NSTEMI 13例；STEMI 16例；合并基礎性疾病：高血壓33例；高血脂24例；糖尿病11例。兩組臨床一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過宜春市緊急救援中心倫理委員會審核通過。

1.2干預方法

1.2.1對照組 采用傳統急救模式，即護士在急救過程中遵照醫師指示進行相應護理操作，包括接診、進行常規生命體征監測（包括心電圖、呼吸、體溫、血壓等）、進行急救措施等，對于癥狀嚴重的患者聯系醫院相關科室進行會診，待患者生命體征穩定后轉入住院部接受相關后續治療。

1.2.2觀察組 采用院前急救臨床路徑救治模式，具體如下：（1）成立臨床路徑小組：小組成員一共有7人，其中研究生學歷1人、本科學歷5人、專科學歷1人，7人中正高1人、副高2人、中級3人、初級1人，小組主要工作為制定臨床路徑內容及具體技術路線。（2）主要內容：①培訓：主要對120急救中心醫師、護士展開培訓，培訓內容主要有院前急救流程、ACS院前急救臨床路徑及各崗位職能、分工，其中要求護士必須隨時處于待命狀態，接到指令后立即攜帶急救物品抵達現場，專業技能水平需要達標，必須要有全面觀察病情的能力，同時要做好急救相關記錄，以備后續查詢；對于醫師則需要培訓其快速診斷的能力。②患者首次醫療接觸：接診患者后評估其生命體征，做好氣道維護，保持呼吸及體循環穩定，進行體格檢查，檢查出血情況，全程保持患者處于臥床休息狀態，向患者或家屬詢問病史（包括既往病史、過敏史、手術史、藥物服用情況等），于10min內完成心電圖檢查，查驗肌鈣蛋白或CK-MB，并建立靜脈通道，靜脈通道建立要求為：穿刺針管徑要大，對于心臟停搏患者留置位置應在頸部、鎖骨部靜脈處，同時護士應備好腎上腺素、利多卡因等心肺腦復蘇用藥。③診斷、風險評估及相應應對措施：心電圖、心肌損害標志物、影像學檢查作為初始診斷標準（其中心電圖可通過照片的形式發送至胸痛中心微信群中，以此加快診斷效率），使用急性冠脈綜合征風險評分（GEACE）及CRUSADE評分并結合患者自身情況，如是否出現心力衰竭、房顫、收縮壓降低、胸痛等癥狀，以整體評估患者病情及預后，并依據評估結果進行對癥治療，如予以抗血小板、抗凝、抗缺血藥物等，患者一旦確診則立即展開會診，繞行CCU直達導管室進行PCI手術，并根據患者危重等級進行分級，根據危險程度制定介入策略，如極高危患者需在2h內、高危患者需在24h內、中危患者需在72h內進行介入治療，低危患者則進行無創檢查與評估。④常見對癥處理相關注意事項：a.劇烈胸痛：可使用嗎啡進行鎮痛，但注意該藥物禁止對哮喘病人使用；b.心絞痛及心肌梗死：使用硝酸甘油及肝素靜脈點滴，硝酸甘油一般用量為5-10mg，肝素用量一般為5000U，與葡萄糖溶液混合后進行靜脈滴注，在用藥期間要時刻關注患者血壓、脈搏。⑤現場急救環境：急救首要原則為保持無菌環境，但在現場急救中，很少有條件能滿足無菌操作，因此護士要注意維護秩序，減少無菌區人員流動，并在進入無菌區前做好清潔措施，如洗手，戴好帽子、口罩等。⑥轉運：院前急救僅穩定患者病情，并不能代替醫院治療，因此在患者病情穩定后應立即轉運至相關醫院，轉運過程需保證患者安全，因此需要滿足以下條件：生命體征平穩；家屬支持；不中斷心電監護、血壓監測等基本生命體征設備；轉運載具包括除顫器等基本急救設備；轉運過程中需要保持全程平穩，避免急剎操作；具備信息通信能力，能及時將患者狀態告知急診科及轉院院方。

1.3觀察指標 ①搶救情況：記錄兩組的搶救成功率，包括病死率、急性心功能不全發生率，以患者死亡或出現急性心功能不全為搶救失敗。②近期預后情況：記錄并對比兩組急診手術D-to-B時間，即“門球時間”，是指患者在進入醫院大門到實施球囊擴張的時間，評價及對比兩組治療后出院的預后情況，包括1個月內再住院率、3個月內再住院率，如心臟缺血事件發生以及心功能不全所致的再次住院，以1個月內再住院率與3個月內再住院率之和為總再住院率。

1.4統計學方法 本研究所用數據均使用SPSS22.00統計學軟件處理，其中計量資料均以±s表示，行t檢驗；計數資料均以頻數/率（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1搶救情況 對照組40例患者中有3例患者由于惡性嚴重心率失常、心力衰竭死亡，37例患者經過本緊急救援中心醫護人員一系列搶救工作脫離危險，并安全轉入醫院進行后續治療；研究組40例患者無一例患者出現死亡，均成功搶救且轉入醫院進行后續治療，研究組死亡率低于對照組，但兩組死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組40例患者中除死亡病例外，有4例出現急性心功能不全，研究組40例患者中未有患者出現急性心功能不全，研究組患者急性心功能不全發生率低于對照組，但兩組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組搶救成功率為82.50%（33/40），研究組搶救成功率為100.00%（40/40），研究組搶救成功率高于對照組，且兩組對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組搶救情況對比[n(%)]

2.2近期預后情況 研究組急診手術D-to-B時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組40例患者由于出現3例患者死亡，因此剔除研究，在患者出院后1個月內，對照組37例患者有3例復發再住院，研究組有1例復發再住院，患者出院3個月后，對照組37例患者中有5例再住院，研究組40例患者無再住院者，對照組總再住院率為21.62%（8/37），研究組總再入院率為2.50%（1/40），研究組總再入院率較低，兩組對比，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組8例再住院患者中，有2例是心臟缺血，有6例是心功能不全，研究組1例再住院患者是心功能不全所致，見表2。

表2 兩組預后情況對比

3 討論

隨著我國經濟不斷發展，人們飲食結構發生巨大改變，高血壓、糖尿病等基礎性疾病患病人數不斷增長，同時由于吸煙等危險因素的影響，我國卒中、急性心肌梗死等心腦血管疾病發生率不斷攀升[5-7]。ACS是臨床中常見的心腦血管疾病，其以發病迅速、病情危急著稱，在120急救中心較為常見，在臨床急救中，該類患者的治療最為重要的就是時間[8-9]。胸痛是ACS常見癥狀，老年ACS患者由于合并癥、并發癥較多，屬于特殊人群，其胸痛癥狀更為復雜，生命體征更加不平穩[10]，臨床急救要求更為嚴格，因此對于120急救中心工作人員的培訓至關重要。故本研究主要探討院前急救臨床路徑對老年ACS患者搶救效果及預后的影響。

本研究結果顯示，研究組患者搶救成功率明顯高于對照組，表明院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果，提高搶救成功率，分析原因如下：①研究組對急救中心醫師、護士等工作人員展開了嚴格培訓，并進行嚴格分工，使其在擁有更專業技術水平的同時能各司其職，極大提高了搶救效率；②研究組對急救步驟進行細化，從初次接觸患者到轉運至醫院治療均進行了詳細規劃，并且還通過建立胸痛中心微信群的方式提高診斷效率，使現場急救能夠對患者進行更為迅速的處理；③對患者進行分級，按照危重等級進行相應處理，可提高醫療資源的利用率。同時本研究結果顯示，研究組急診手術D-to-B時間短于對照組，再住院率低于對照組，表明院前急救臨床路徑能縮短患者入院至開始手術的時間，改善近期預后情況，分析原因如下：①研究組急救效果更好，能夠顯著減輕患者相關癥狀，并降低急性心功能不全的發生率；②評估體系完整，研究組會用多項量表及檢查手段評估患者風險，并進行針對性干預，同時會將評估結果直接提交至醫院，避免轉院后再次評估；③研究組對于患者轉運的要求更為嚴格，如不中斷心電監護、血壓監測等基本生命體征設備等，并且全程與院方交流患者情況，使院方能及時做好相應準備，提高治療效果。因此，研究組患者急診手術D-to-B時間更短，近期預后更好。但本研究仍有不足之處，如樣本量太小、觀察指標較少等，提示后續研究可適當擴大樣本規模，增加觀察指標。

綜上所述，在老年ACS患者急診中運用院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果，并縮短急診手術D-to-B時間，降低出院再入院率，改善患者預后，因此該方案值得在臨床急救中進行推廣。