糖尿病患者檢測(cè)血糖應(yīng)同時(shí)檢測(cè)尿糖

劉旭東,那開(kāi)憲（.北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00025;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,北京 00020）

一般情況下，正常成人檢測(cè)尿糖不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，當(dāng)血糖值≥10mmol/L（正常腎糖閾）時(shí)，由于超過(guò)了腎小管的重吸收能力，尿液中葡萄糖含量增加，即出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性結(jié)果，且血糖值與尿液葡萄糖的含量成正比。血糖、尿糖是糖尿病患者最常用的檢驗(yàn)指標(biāo)，二者的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)于調(diào)整治療方案、監(jiān)測(cè)治療效果具有重要價(jià)值。然而，在臨床上許多糖尿病患者（包括部分醫(yī)務(wù)人員）常常忽視同時(shí)檢測(cè)尿糖，并認(rèn)為血糖、尿糖二者具有一致性及可比性。因此，糖尿病患者多采用檢測(cè)血糖的方式來(lái)替代尿糖的檢測(cè)，以指導(dǎo)對(duì)血糖水平的控制。然而，在臨床實(shí)踐過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中有少部分人檢測(cè)的血糖、尿糖結(jié)果不一致，對(duì)于這種情況人們往往忽視去尋找導(dǎo)致二者結(jié)果不一致的原因。

病例

劉大爺，77歲，體重80kg，身高1.68米，罹患高血壓25年、糖尿病15年，一直服用拜新同、二甲雙胍、拜糖平治療，血壓、血糖控制比較滿意。劉大爺自65歲以來(lái)，每一年都參加社區(qū)常規(guī)體格檢查，除血脂高外其他均正常。近兩年因外出活動(dòng)較少，飲食又沒(méi)有嚴(yán)格控制，餐前餐后血糖均高，餐前血糖8-9mmol/L，餐后血糖13-16mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，肝腎功能均正常，多次檢查尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30mg/g，醫(yī)生建議其應(yīng)用胰島素治療，劉大爺未同意。醫(yī)生告訴他尿中存在微量蛋白，說(shuō)明已經(jīng)存在腎病，一定要高度重視，要嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并減重。醫(yī)生將二甲雙胍加量至2000mg/d，拜糖平300mg/d，使用奧美沙坦替代拜新同，增加達(dá)格列凈10mg/d降糖，阿托伐他汀20mg/d降脂。劉大爺嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時(shí)服藥，嚴(yán)格控制飲食，每天與“糖友們”一起步行1-2小時(shí)，定期門診隨訪。

半年后，劉大爺體重下降12kg，餐前血糖6.6mmol/L，餐后血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%，血脂在正常范圍內(nèi)，ACR＜30mg/g。劉大爺再次參加社區(qū)一年一度的常規(guī)體格檢查，尿常規(guī)顯示尿糖2個(gè)加號(hào)，出于擔(dān)心，其連續(xù)兩天到醫(yī)院做尿常規(guī)檢查均示尿糖2個(gè)加號(hào)。劉大爺隨即到某大醫(yī)院檢查，仍是同樣結(jié)果。劉大爺很不理解，自己血糖、糖化血紅蛋白及ACR均已正常，為什么尿糖異常。醫(yī)生告訴他，由于長(zhǎng)期高血壓、糖尿病致腎小管受損，腎小管對(duì)濾過(guò)液中葡萄糖的重吸收能力降低，因而出現(xiàn)腎糖閾降低所致的糖尿。劉大爺擔(dān)心腎臟出問(wèn)題，問(wèn)醫(yī)生如何治療，醫(yī)生表示目前西醫(yī)尚沒(méi)有辦法解決，建議看中醫(yī)治療。劉大爺按照醫(yī)生囑咐看中醫(yī)后服用兩個(gè)月中藥，再做ACR仍顯示2個(gè)加號(hào)。

某日，劉大爺找筆者看病，筆者看了所有的檢查結(jié)果及目前服用的藥物后告訴他，經(jīng)過(guò)醫(yī)生治療，其血壓、血糖、血脂都得到了很好地控制，而且尿微量蛋白也有所減少，說(shuō)明治療有效。尿糖的出現(xiàn)與達(dá)格列凈有關(guān)，達(dá)格列凈是一類新型口服降血糖藥物，通過(guò)抑制原尿中葡萄糖的重吸收，增加尿液排泄葡萄糖的方式達(dá)到降低血糖的目的。因此，服用這類藥物后尿糖可呈陽(yáng)性表現(xiàn)。針對(duì)劉大爺是否可以停服此藥物的問(wèn)題，筆者告訴他，這種藥物不僅有降糖作用，而且還具有降壓，減重，降尿酸及心臟、腎臟保護(hù)作用，可消除或減少尿蛋白，改善腎臟功能。筆者認(rèn)為目前劉大爺血糖、血壓控制滿意及尿蛋白恢復(fù)正常與達(dá)格列凈有密切關(guān)系，因此不建議其停服達(dá)格列凈。隨后劉大爺再次到大醫(yī)院內(nèi)分泌科掛專家號(hào)就診，得到同樣解釋。目前劉大爺消除顧慮，放心服用達(dá)格列凈治療。

啟示

①高血壓伴糖尿病，降壓藥物應(yīng)首選ACEI或ARB類藥物，這類藥物不僅降壓，而且具有心臟、腎臟保護(hù)作用。②高血壓伴糖尿病綜合管理十分重要，健康的生活方式及降脂治療是不可缺少的。③對(duì)于糖尿病患者，不僅需要檢測(cè)血糖，而且要同時(shí)檢測(cè)尿糖。如果血糖、尿糖檢測(cè)結(jié)果不一致，應(yīng)該去尋找原因。④達(dá)格列凈類藥物是一類新型口服降血糖藥物，為SGLT2抑制劑，醫(yī)生應(yīng)用這類藥物前一定要明白其藥理作用、不良反應(yīng)。

總之，臨床上檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血糖與尿糖不一致情況是多種多樣的，絕對(duì)不能夠忽視，一定要尋找其背后的真正原因。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合患者具體病史、具體用藥及其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，積極和臨床及患者進(jìn)行溝通，才能更好地幫助臨床和患者解讀檢驗(yàn)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)數(shù)字背后的真相，在檢驗(yàn)報(bào)告審核中體現(xiàn)檢驗(yàn)的知識(shí)價(jià)值。