多元化教學模式在醫學生臨床教學中的應用和效果評價

李 冉，宋 桉，王林杰，段 煉，朱惠娟，李 梅，夏維波

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 內分泌科 國家衛生健康委員會內分泌重點實驗室，北京 100730

醫學生在見實習階段是將理論知識與臨床實踐相結合的重要階段,通過輪轉病房開展床旁教學,對收集的臨床資料進行歸納總結,并在帶教醫師的引導下建立規范的診斷思路、逐步明確診斷、制定治療方案,有利于在臨床實踐中將所學知識融會貫通,培養醫學生的臨床思維能力,達到學以致用的目的。雖然在病房開展床旁教學可以充分利用醫院豐富的臨床病例資源,但對帶教醫師的教學意識及教學能力有較高要求[1]。既往研究顯示,帶教住院醫師臨床工作繁忙、教學時間相對有限可能是影響病房教學效果的主要因素[2]。此外,有學者指出隨著臨床診療效率的不斷提高,患者住院時間明顯縮短以及慢病需要長程規范化管理,醫學生的臨床教學正逐步從病房向門診轉變[3-4]。內分泌與代謝性疾病病種豐富,北京協和醫院內分泌科病房收治的病種多以疑難罕見病為主,而糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松癥等常見疾病則主要在門診進行隨訪和管理,因此住院和門診患者的疾病譜存在嚴重偏倚,導致僅僅在病房輪轉很難滿足醫學生的臨床教學需求,醫學生迫切需要加強門診教學與培訓。

本研究采用問卷調查的方式評價北京協和醫院內分泌科臨床教學的效果,了解可能存在的問題及醫學生的需求,通過不斷改進并優化教學模式,進一步提高內分泌科臨床教學質量。

1 材料與方法

1.1 對象

北京協和醫學院臨床醫學八年制處于臨床見習或實習階段的2016級至2018級醫學生,以及2020級4+4臨床試點班學生。

1.2 方法

1.2.1 教學策略:醫學生在內分泌科輪轉的時限為1個月,常規臨床教學包括以下形式:(1)以病例為基礎的教學(case-based learning, CBL):主治醫師基于病房收治的典型病例進行教學,鼓勵醫學生匯報病例、總結病例特點,主治醫師加以分析點評,指出病史采集及體格檢查中的不足之處,引導醫學生進行分析及討論,對疾病的鑒別診斷思路、診療原則進行系統梳理。(2)以問題為基礎的教學(problem-based learning,PBL):主治醫師對日常查房中遇到的臨床問題進行講解,鼓勵醫學生帶著問題進行自主學習,通過查閱文獻、書籍等獲得所需知識,結合患者制定個性化診療方案。(3)住院醫師床旁實踐教學:醫學生跟隨帶教住院醫師對患者進行全程管理,包括但不限于采集病史、體格檢查、向患者解讀檢查結果并告知診療計劃、出院前對患者進行健康宣教等,住院醫師對醫學生進行臨床技能示范及教學。(4)門診教學:醫學生觀摩帶教老師接診全過程,培養臨床思維,學習醫患溝通技巧,門診結束后針對當日患者典型表現和臨床問題進行講解。

1.2.2 教學效果評價:通過問卷星設計在線問卷進行匿名問卷調查。問卷內容包括醫學生的一般情況、對內分泌科病房及門診教學活動的評價及建議(非常滿意5分,很滿意4分,一般3分,不滿意2分,非常不滿意1分)、最希望學習和掌握的知識點、輪轉前后對內分泌常見疾病診斷思路及治療原則掌握程度的自我評價(1～10分,10分非常了解,1分完全不了解)、最希望采取的教學形式等幾個方面。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般信息

本研究共有95名醫學生在線填寫并提交了問卷,男生36人(37.9%),女生59人(62.1%)。處于臨床見習階段的醫學生58人(61.1%),實習階段的醫學生37人(38.9%)。臨床輪轉時間<6月的有2人,6～12個月的有63人,13～24個月的有30人。

2.2 內分泌科病房教學現狀

內分泌科臨床帶教住院醫師主要由內分泌專科醫生構成,占80.95%,其中內分泌科博士生占比最多(34.92%),其次為內分泌專科住院醫師(20%)、內分泌科進修醫生(15.87%)。住院醫師的教學形式多樣,包括床旁教學(52.63%)、日常查房分享知識點(51.58%)、學習指南及文獻(35.79%)以及日常小講課(29.47%)。

醫學生對主治醫師和住院醫師的教學活動給予了充分肯定,平均分數分別為4.05±1.00與4.10±0.96分(總分5分),對主治醫師和住院醫師的教學活動評分≥4分的比例分別為70.59%和72.73%。醫學生在內分泌科病房輪轉期間最希望了解的前五位內容依次為內分泌科常見疾病的診療思路、內分泌激素結果解讀、降糖藥物選擇、內分泌功能試驗做法及解讀、常見疾病的影像學讀片(圖1)。

圖1 醫學生在病房輪轉期間最希望了解的內容Fig 1 What medical students want to know most during ward rotation

2.3 內分泌科門診教學現狀

72名(75.79%)醫學生認為輪轉內分泌科門診很有必要。73人(76.84%)希望在內分泌科門診學習的次數為1～3次;22人(23.16%)希望在門診學習的次數>3次。醫學生在內分泌科教學門診最希望學習和了解的內容依次為糖尿病、甲狀腺疾病、垂體疾病、骨代謝疾病、腎上腺疾病等。76.92%(20/26)的醫學生對教學門診的教學形式滿意。在內分泌科教學門診輪轉有助于了解內分泌科常見疾病的診療思路、學習醫患溝通、提升臨床決策能力、激發學習興趣以及提升職業素養(圖2)。

圖2 醫學生在教學門診最大的收獲Fig 2 What medical students gain most during outpatient teaching

2.4 在內分泌科輪轉后的收獲與建議

輪轉內分泌科前對內分泌科常見疾病的診療思路了解程度的自我評價分值在6分及以上的人數為28人(29.47%),平均得分為4.8±1.43分(總分10分);輪轉內分泌科后自我評價分值在6分及以上的人數增加至69人(72.63%),平均得分為6.48±1.92分(總分10分)(圖3)。

圖3 醫學生在內分泌科輪轉前(左)后(右)對內分泌知識了解程度的自我評價分值Fig 3 A self-evaluation score of medical students′ understanding of endocrinology knowledge before(left) and after(right) rotation in the Department of Endocrinology

見習與實習同學在內分泌科輪轉后的得分無統計學差異(6.62±1.78vs.6.27±2.14);參加過教學門診的醫學生在輪轉后的自我評價分值較未參加過教學門診的醫學生明顯升高(7.71±0.99vs.6.27±1.97,P<0.001); 不同來源的帶教住院醫師以及不同帶教方式對醫學生輪轉后的自我評價得分無明顯影響。

醫學生對內分泌科帶教住院醫師提出了一些建議,包括希望在臨床工作中對問診查體等臨床基本功進行指導、結合患者進行教學、提供一些學習PPT等資料。醫學生對主治醫師的教學給予了充分肯定,希望主治醫師在日常查房中多提問以調動同學們的積極性、明確輪轉期間需要掌握的重點和難點、在每周固定時間開展小講課等。

醫學生最希望采取的教學形式是主治醫師小講課(綜合得分4.16分,滿分5分),其次為帶教住院醫師日常教學(綜合得分3.96分)以及基于臨床病例的討論(綜合得分2.69)。基于手機APP的自主學習平臺可以作為日常教學活動的補充(綜合得分1.41分)。73.68%的醫學生認為建立內分泌科教學病例集及視頻資料庫有必要(圖4)。希望在自主學習平臺上學習的內容有:內分泌常見功能試驗結果的判讀(92.63%)、內分泌常見功能試驗的做法(85.26%)、內分泌疾病典型體征(83.16%)、內分泌疾病典型影像學表現(75.79%)。

圖4 醫學生認為建立內分泌科教學病例集及視頻資料庫是否有必要Fig 4 Whether it is necessary to establish a database of typical clinical cases and teaching videos

3 討論

本次調查發現,醫學生對內分泌科的教學活動給予了充分肯定,對主治醫師及帶教住院醫師均給予了較高評價。輪轉后對內分泌科常見疾病診療思路的了解程度方面,學生對自己的實際評估結果顯示,雖然較輪轉前有了較大改善,但仍有一定的提升空間,仍需不斷優化針對醫學生的教學內容及教學模式, 以提升教學效果。例如主治醫師在日常查房以及教學活動中明確教學重點和難點,多提問、與同學們互動,進一步調動同學們的學習熱情。對于帶教住院醫師也提出了更高要求,希望能夠充分結合患者進行臨床思維培訓、病例分析與討論、細化問診查體等臨床技能。

近年來隨著患者住院時間的縮短以及診療手段的提高,醫學生的臨床教學正逐步從病房向門診轉變[4],門診教學已成為了臨床教學的重要組成部分。美國研究生醫學教育認證委員會(ACGME)表示,美國醫學生需要在門診接受至少三分之一的醫學教育[3]。北京協和醫院門診教學由來已久。北京協和醫院全科醫學科(原普通內科)從2008年開始探索建立以醫學生為主體的主治醫生督導式普通內科教學門診[5],此后陸續在多個專科開展教學門診。北京協和醫院內分泌科從2022年2月開始嘗試針對醫學生開展門診教學,本研究調查了2023年4月至5月參加教學門診的14名醫學生,并與既往未參加過教學門診的學生比較,發現參加過教學門診的醫學生對內分泌疾病的掌握程度明顯升高,提示門診教學具有重要意義,應該加強對醫學生的門診培訓。通過對門診教學的調查反饋,醫學生更希望在門診了解到的內容為糖尿病、甲狀腺疾病、骨代謝疾病等內分泌科常見疾病。在門診教學開始前熟悉相關疾病的診療常規,門診教學后結合每個患者進行討論和反饋,有助于提高門診教學的效果。

豐富的授課方式有助于激發學生的學習興趣,自主學習模式在醫學教育中已廣泛應用[6-8]。基于醫學生對自主學習平臺的反饋及建議,教學改進措施中擬增加自主學習模塊的設定,探索基于自主學習平臺的教學模式,開發教學小程序,設置內分泌常見功能試驗的做法及解讀、內分泌常見疾病的診療思路、常用藥物、放射影像學讀片等多個模塊,以彌補帶教醫師臨床工作繁忙、教學時間有限的不足,調動醫學生主動學習的積極性,使自主學習平臺成為臨床教學的重要補充手段。