綜合營養管理對妊娠期糖尿病患者的血糖及妊娠結局的影響

王 瑞，柒銘銘，楊微濤，黃 健，肖錦艷，李一春，王永紅，劉燕萍

1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 臨床營養科，北京 100730；2.株洲市中心醫院 臨床營養科，湖南 株洲 412001；3.長沙市婦幼保健院 婦產科，湖南 長沙 410007；4.中南大學湘雅二醫院 婦產科，湖南 長沙 410011；5.岳陽市婦幼保健院 婦產科，湖南 岳陽 414021；6.南華大學附屬第二醫院 婦產科，湖南 衡陽 421000；7.郴州市第一人民醫院 婦產科，湖南 郴州 423003

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是一種較為常見的妊娠期并發癥,指的是妊娠期首次發生和發現的不同程度的糖代謝異常,其發病率逐年增加。2021年,國際糖尿病組織(International Diabetes Federation,IDF)發布的第10版糖尿病地圖集顯示全球GDM患病率為16.7%。而我國妊娠期糖尿病患病率為14.8%,其中華北、華中、華東地區明顯高于華南、西北、西南地區,各地區存在較大差異。隨著人們膳食結構、生活方式的改變及二胎、三胎政策的實施,肥胖和高齡等高危因素變得更加常見,也促使中國GDM的患病率不斷提高。有研究顯示,GDM會導致眾多與之相關的不良妊娠結局,如妊娠期高血壓、剖宮產、羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等[1-3]。由此可見,有效控制GDM患者的血糖水平意義重大。

資料顯示,營養管理在妊娠期糖尿病患者中能起到輔助性治療作用,主要是通過制定飲食計劃,改變生活方式,并進行監控和調整,均衡孕期能量和營養素攝入,達到控制血糖和改善妊娠結局的目的。可見這種有效的經濟舉措值得在臨床中積極推廣。然而中國在妊娠期糖尿病營養管理領域與發達國家相比尚存在一定差距,首先,我國尚未建立妊娠期糖尿病營養管理的合理臨床路徑,其次,由于缺乏高質量、大樣本的隨機對照研究,難以制定基于中國研究證據的循證營養管理指南[4]。本研究在全國范圍內組織開展多中心隨機對照試驗,旨在探討綜合營養管理對妊娠期糖尿病患者的血糖及妊娠結局的影響,以改善不良妊娠結局,同時為各醫院門診制定合理的GDM營養管理模式提供參考。

1 材料與方法

本研究為一項隨機對照試驗,共納入6家分中心,分別是株洲市中心醫院、長沙市婦幼保健院、湘雅二醫院、岳陽市婦幼保健院、南華大學附屬第二醫院、郴州市第一人民醫院。干預組為綜合營養管理組,對照組為常規治療組,以研究對象的分娩為結局。

1.1 研究對象

2021年5月～2021年7月在各分中心醫院產科建檔并規律產檢的孕24～28周診斷為妊娠期糖尿病的患者,進行抽樣后共121名患者愿意加入研究并簽署知情同意書。本研究經北京協和醫院倫理審查委員會批準后執行(批準號:JS-3254)。

1.1.1 納入標準:(1)年齡24～40歲;(2)患者采用OGTT試驗確診為GDM,與美國糖尿病學會指南推薦的GDM診斷標準相符,即空腹、服糖后1 h、2 h血糖,界值分別定為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,一項或以上達到或超過界值即診斷為GDM;(3)單胎、自愿接受管理、配合度高;(4)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準:(1)妊娠前存在血糖異常病史者;(2)糖尿病家族史;(3)嚴重肺、肝、腎等疾病者;(4)甲狀腺功能異常者;(5)精神疾病者。

1.2 干預方法

對照組在確診為妊娠期糖尿病后,給予一次常規營養相關門診干預,包括評估飲食、運動等一般情況后進行孕期飲食和運動指導以及相關知識宣教。之后每月規律產檢,觀察收集相關數據直至妊娠結束。

干預組給予綜合營養管理,包括門診干預、個體化營養管理及妊娠期糖尿病半日門診干預。分為兩個階段,即入組～孕32周為強化治療、全面監測階段,孕32周～分娩為常規隨診階段。具體干預方案表見補充材料(見《基礎醫學與臨床》官方網站)。

干預組要求進行至少6次以上的綜合營養管理。第1次在孕24～28周,進行OGTT篩查后確診隨即進行門診干預,具體內容為:進行孕期運動、飲食和體質量增長的知識宣教;評估孕期運動及飲食、胎兒發育等一般情況;指導飲食、運動、血糖等信息的記錄。第2次為妊娠期糖尿病半日示范門診,時間為第1次門診后1周之內。由營養師、產科醫生及護士共同開展。具體安排見表1。

表1 妊娠期糖尿病半日示范門診安排Table 1 Half-day demonstration of clinic arrangement for gestational diabetes mellitus

其中制定個體化營養管理方案、指導運動、指導飲食、運動、體質量及血糖記錄的具體方案見補充材料。使用湖南愛智營健康科技有限公司提供的APP來進行飲食分析記錄。第3次在妊娠期糖尿病示范門診后1周復診,檢查內容包括:血糖、糖化白蛋白、尿常規、體質量、體成分、飲食和運動實施情況、胎兒發育情況,觀察并發癥。根據孕婦實驗室檢測指標、體成分結果和胎兒發育的情況,對孕婦的飲食和運動行為進行個體化調整,同時回答相關疑問,針對性解決她們干預過程中所碰到的問題。第4次和第5次在孕28～32周,檢查內容為:血糖、糖化白蛋白、尿常規、體質量、體成分、飲食和運動實施情況、胎兒發育情況、觀察并發癥。此階段主要是強調營養的重要性,確保孕婦掌握妊娠期糖尿病的飲食運動方式,維持血糖穩定。第6次和第7次為常規隨診。

1.3 結果測量

要求患者在第37周左右到營養科進行隨診,獲得患者的空腹靜脈血漿葡萄糖、餐后2 h靜脈血漿葡萄糖、血酮、糖化白蛋白、糖化血紅蛋白結果。分娩后,從醫院電子病歷中獲取相關數據,包括產前時間最近的一次白蛋白、尿素、尿酸、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等代謝檢查結果以及產婦的產后出血量、子癇前期和早產、胎膜早破等新生兒相關的妊娠結局。產后42 d進行隨診,對產婦進行OGTT試驗,獲得空腹血糖以及1 h和2 h試驗血糖結果。

1.4 統計方法

使用SPSS25.0統計軟件對數據進行統計分析。對計數資料采用百分數進行描述,使用卡方檢驗進行比較。對所有的連續性變量首先進行正態性檢驗,服從正態性分布采用均數±標準差進行描述,否則采用四分位間距進行描述,對于正態分布的資料采取t檢驗,等級資料和非正態分布的計量資料采用曼尼惠特尼U檢驗。P<0.05被認為具有統計學意義。

2 研究結果

2021年5月～2021年7月共121例患者同意參與該研究,其中對照組47人,干預組74人。兩組在年齡、學歷、工作類型等基線人口統計學特征方面沒有顯著差異。參與者年齡中位數為32歲,孕前BMI為(22.83±3.63)kg/m2。9.1%的患者接受了輔助生殖,70.02%的孕婦有高中以上學歷,20.7%沒有工作。

干預組的產前空腹血糖(P=0.006)、餐后2 h靜脈血漿葡萄糖(P=0.009)、血酮(P=0.044)水平顯著低于對照組(表2)。將患者根據不同的BMI分為三組進行分析,干預組和對照組之間的體質量增加值、體質量達標率之間沒有顯著差異,其他蛋白質與脂類代謝指標之間也沒有顯著差異(表2)。

表2 產前體質量增長及代謝指標對比Table 2 Comparison of prenatal weight gain and metabolic indexes

比較兩組之間的不良妊娠結局發生率,產婦產后2hOGTT試驗結果有統計學差異,同時干預組的子癇前期的發生率和產后出血量均小于對照組,但兩組之間沒有發現統計學差異。對于新生兒來說,干預組的巨大兒(P=0.042)、剖宮產(P=0.048)的發生率略低于對照組,結果有統計學差異。其他相關不良妊娠結局如新生兒血糖異常和低體重兒的發生率等在兩組之間沒有統計學差異(表3)。

表3 妊娠結局對比Table 3 Comparison of pregnancy outcomes

3 討論

最新的一項薈萃分析表明中國GDM的總發病率為14.8%(95%置信區間12.8～16.7%),是全球GDM患者最多的國家[5]。而生活方式干預則被認為是糖尿病最有效的干預方法之一[6]。目前最新的考克蘭薈萃分析研究表明生活方式干預可能是唯一能夠使婦女及其嬰兒獲得健康改善的干預措施[7]。但GDM最佳的生活方式干預模式仍然是一個沒有定論的問題[8]。更深入的咨詢和更頻繁地拜訪專業營養師被認為是所有干預能夠取得積極效果的重要共有因素[9],故對于營養門診連續性管理方法的探索顯然是必要的。

目前中國的GDM營養門診干預方式一般為在患者確診為GDM后給予一次門診干預,一般會在評估孕婦情況后進行孕期飲食和運動指導以及進行相關知識宣教。這種干預方式缺少連續性,難以隨著孕周增大進行合理調整,僅有少部分病人能夠在認識到生活方式干預的重要性后長期在營養科掛號隨診。為解決這一實際問題,很多創新性的綜合干預方法被提出,Yuan K等人[10]探索了增加12 h綜合營養護理相比于傳統一次性營養干預的益處,結果顯示干預組孕婦的的妊娠高血壓、胎膜早破和早產發生率以及新生兒出生體質量和巨大兒的發生率都顯著降低。Ding B等人[11]持續性監測和監督患者,雖然沒有在妊娠結局取得明顯效果,但在孕婦的體質量控制方面顯示出了優勢,證明了連續性干預的益處。盡管多種強化管理方式被提出,但我國目前依然缺少針對營養門診的規范性管理方法的探索。

本文的干預方案針對現有的營養科門診流程提出了一個基于中國營養科門診的綜合生活方式干預方法。相比于傳統的一次營養門診干預方法,本研究強調干預的持續性、標準化以及個體干預方式的個性化,在改善母親和胎兒的妊娠結局上都取得了顯著的效果。

與現有的研究相比[10-12],本研究沒有發現在這種綜合生活方式干預在孕婦體質量管理方面的益處,這可能是由于樣本量不足導致的,然而,即使沒有顯著性差異依然可以發現干預組的體質量增加平均值優于對照組,這一數據體現出了綜合營養管理方法在體質量管理方面的潛力,同時也指出更進一步的研究應該擴大樣本量,另外對于產婦和新生兒的糖尿病患病率等GDM遠期相關結局的影響也需要進一步的深入研究。