慢性腎臟病患者的“隱形殺手”——高磷血癥

李閃悅

高磷血癥危害多

高磷血癥主要病因之一是慢性腎臟病所帶來的腎小球濾過率下降。正常情況下，腎臟能夠通過排泄代謝產物和控制磷的重吸收來維持磷酸鹽的平衡。而當腎功能不全時，腎臟對磷的排泄能力下降，導致血磷濃度升高。飲食也是高磷血癥的一個重要病因。我們日常飲食中的許多食物，如奶制品、肉類、豆制品等，都富含磷。對于慢性腎臟病患者來說，飲食中攝入的磷更容易被吸收，加上腎臟排泄功能減弱，導致體內磷的累積。此外，維生素D和甲狀旁腺激素對磷代謝的調控也與高磷血癥有關。在慢性腎臟病的早期階段，維生素D活性下降，降低了腸道對磷的吸收，從而可以部分地幫助控制血磷水平。而隨著腎功能的進一步惡化，腎臟逐漸失去對維生素D的激活功能，導致血磷水平升高。同時，甲狀旁腺激素的分泌受到抑制，對磷代謝的調控作用減弱，進一步加劇了高磷血癥的發生。

高磷血癥的危害有——

1.骨骼異常

當血磷濃度升高時，體內總磷負荷增加，此時腎小管功能受損的患者無法有效排除多余的磷。這會導致細胞內鈣離子濃度下降，刺激甲狀旁腺細胞釋放大量甲狀旁腺激素。然而，由于磷攝入增加、腎臟無法轉換出足夠的活性維生素D等原因，這些甲狀旁腺激素無法充分發揮調節血鈣和血磷含量的作用。結果是體內鈣的濃度下降，磷的濃度升高，進一步影響到骨骼。在高磷血癥的情況下，骨骼受到磷的過多沉積，導致骨鈣磷代謝紊亂。骨骼中的鈣溶解并被釋放到血液中，使骨骼變得疏松和脆弱。長期以來，高磷血癥可導致骨質疏松、骨折等骨骼異常的發生，從而顯著降低患者的生活質量。

2.心血管疾病

高磷血癥會引起血管內皮損傷和血管壁的鈣化，增加動脈粥樣硬化的風險。高磷血癥還會導致心肌細胞增加和心肌肥厚，增加心臟的負擔，進一步提高心血管事件發生的風險。

3.腎功能進一步惡化

高磷血癥不僅可以直接損害腎小管，還可通過多種機制加重腎臟損傷。血磷水平的增加會增加腎小球內的壓力，導致腎小球濾過率進一步下降。同時，高磷血癥還會引起腎間質纖維化，導致腎小管間質的結構和功能異常。這些因素加速了慢性腎臟病的進程，并進一步損害腎臟功能。腎功能的進一步惡化可能導致尿毒癥的發生，患者可能需要進行透析治療或腎移植等方式來維持生命。此外，腎功能惡化還會影響體內酸堿平衡、電解質平衡和液體平衡等重要生理過程，對全身其他器官也會產生不良影響。

4.其他并發癥

高磷血癥會干擾鈣磷代謝平衡，導致體內鈣的含量下降，影響神經系統的功能，患者可能出現疲勞、抑郁、失眠等神經系統癥狀。高磷血癥還與患者的免疫功能下降相關。研究表明，高磷血癥可以促進炎癥介質的釋放，激活免疫系統，導致患者易感染或感染后難以愈合。另外，高磷血癥還會引發胃腸道問題。高磷血癥對腸道的影響使得腸道菌群發生改變，消化和吸收功能減弱，從而導致患者出現惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統癥狀。

重在預防和管理

針對慢性腎病患者高磷血癥，國內外指南一致推薦：應于慢性腎病早期啟動血磷管理。對于透析患者，主要遵循“3D”原則，包括飲食管理、藥物治療、充分透析；對于非透析患者，需要采取飲食管理和藥物治療。

1.飲食管理

既然腎臟代謝出現問題，吃進去過多的磷排不出來容易蓄積，那么我們通過減少飲食中磷的攝入，就可以減少部分磷的蓄積。患者需要限制高磷食物的攝入，主要包括動物內臟、肉類、禽蛋、豆類及豆制品、堅果等。這些食物富含有機磷酸鹽，在消化過程中容易被吸收，增加血磷水平。慢性腎臟病患者應盡量減少或避免這些食物的攝入，選擇低磷食材替代，如海魚、雞胸肉、綠葉蔬菜等。在食物烹調方面可通過浸泡食材、提前焯水等減少食物中的磷含量。此外，提高飯前飲水量、多喝水和多吃富含可溶性纖維的食物，可以加快胃腸蠕動，有助于排除體內多余的磷。

飲食管理作為防治慢性腎臟病患者高磷血癥的方法，既可降低血磷濃度，減輕腎臟負擔，又可調節整體飲食結構，提供足夠的營養。患者可以根據醫生的建議和個人情況進行定制化的飲食方案。根據不同階段、不同程度的慢性腎臟病，飲食控制的重點和要求也會有所不同。應參考醫生給出的血液檢查結果，合理安排食物種類和攝入量，避免攝入過多的磷酸鹽。

2.藥物治療

常用的藥物治療包括磷結合劑、維生素D類藥物和鈣拮抗劑等。磷結合劑通過與食物中攝入的磷酸鹽結合，形成難溶性的復合物，在腸道內阻止磷的吸收，從而降低血磷濃度，主要包括非鈣型磷結合劑和鈣型磷結合劑。其中鈣劑臨床應用比較多，如碳酸鈣，通過與磷酸鹽形成鈣磷鹽沉淀，降低磷的吸收，但容易導致高鈣血癥、血管鈣化等問題。非鈣型磷結合劑如司維拉姆、碳酸鑭等，通過與磷酸鹽形成復合物，使其無法被腸道吸收，從而降低血磷水平。這些非鈣型磷結合劑不會引起體內鈣質的過度沉積，適用于患者伴有高血鈣的情況。

慢性腎臟病患者還可在醫生的指導下選用維生素D類藥物、鈣拮抗劑等藥物，并嚴格按照醫囑使用。

3.血液透析

血液透析是利用透析器將患者的血液引流至機器中，再經過濾膜進行過濾、清洗，去除其中的磷酸鹽等廢物和多余物質后，再將經過處理的血液返回患者體內。透析器內的濾膜表面有很多小孔，這些小孔可以通過分子篩的機制排除體內過多的磷酸鹽，從而降低血磷濃度。血液透析對于高磷血癥的治療非常有效，通過透析過程，可以迅速清除血液中的多余磷酸鹽、尿素氮等廢物，使得血磷水平恢復到正常范圍內。血液透析還可以維持水電解質平衡，糾正酸堿失衡，并改善腎功能不足引起的其他代謝異常。血液透析清除磷的效果，取決于透析時間、透析效率（血流量、透析液流量及透析器面積所決定）及透析頻次等，患者一定要謹遵醫囑，有規律的進行透析治療，并保證每次的透析時間和血流量。

建議慢性腎臟病患者，3個月至半年進行1次血磷檢查比較合理。對于高危人群或病情較為復雜的患者，可能需要更加頻繁的檢測。除了血磷水平，還需要檢測血鈣水平、甲狀旁腺激素水平等，以幫助判斷高磷血癥的嚴重程度，進一步指導治療方案的制定。此外，血尿酸和血鉀等指標也需要定期監測，因為這些指標可能會受到高磷血癥的影響而發生變化。

當然，腎病患者始終不能忘記的一點是保護腎功能，延緩疾病進入到終末期。建議做到3點——

（1）維護血壓穩定：高血壓是導致慢性腎臟病的主要原因之一，并可進一步損害腎臟功能。因此，積極控制血壓水平，保持血壓在合理范圍內，可以減緩腎臟病變的進展，減少高磷血癥的發生。

（2）避免使用腎毒性藥物：某些藥物如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等可能對腎臟造成損害。慢性腎臟病患者應避免或減少使用這些藥物，避免進一步損傷腎功能，降低發生高磷血癥的風險。

（3）規范化治療：慢性腎臟病患者需要根據病情選擇合適的治療方案，并嚴格按照醫生的建議進行治療。積極控制腎功能，延緩腎臟病變的進展，可以有效預防高磷血癥的發生。