椎弓根釘棒系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效觀察

余玉珍 孔來法 丁穎威

骨盆損傷是創(chuàng)傷救治中最復(fù)雜的外傷之一，約占骨骼損傷的3%［1］。研究表明，骨盆骨折最初24 h內(nèi)的死亡通常是由不可控制的出血所致［2］，不穩(wěn)定型骨盆骨折通常是高能量損傷所致，并常伴有其他系統(tǒng)損傷，其臨床傷殘率高，且治療難度較大［3］。目前臨床主要通過手術(shù)進(jìn)行骨盆環(huán)穩(wěn)定性重建，急診救治原則主要在穩(wěn)定生命體征、抗休克的基礎(chǔ)上，積極控制出血，在明確診斷的情況下，盡快穩(wěn)定骨盆環(huán)。本文觀察椎弓根釘棒系統(tǒng)應(yīng)用于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年5月金華市中心醫(yī)院不穩(wěn)定型骨盆損傷患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診患者，包括醫(yī)共體轉(zhuǎn)入患者；②經(jīng)CT檢查證實(shí)為骶髂關(guān)節(jié)分離和/或骶骨Ⅰ區(qū)骨折；③有垂直不穩(wěn)定的APC-3型骨盆骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折在定位點(diǎn)的髂骨內(nèi)（有固定釘打穿骨折線的風(fēng)險(xiǎn)）；②骶骨Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折；③髂骨翼骨折；④LC型骨盆骨折；⑤合并其它臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷，如顱腦外傷、內(nèi)臟破裂等；⑥入院24 h內(nèi)死亡。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（41例）和對(duì)照組（40例）。觀察組男26例，女15例；年齡32～58（45.69±8.82）歲；骨折類型：C1.1型14例、C1.2型19例、C1.3型8例；骨折原因：跌落傷15例、車禍傷22例、砸傷4例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡31～59（45.17±9.06）歲；骨折類型：C1.1型9例、C1.2型20例、C1.3型11例；骨折原因：跌落傷13例、車禍傷18例、砸傷9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 急診患者入院即刻開放綠色通道，使用ABCDE程序快速評(píng)估患者，進(jìn)行ISS評(píng)分及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以更好的評(píng)估患者當(dāng)時(shí)的病情。在對(duì)癥支持治療的同時(shí)，盡快完善相關(guān)影像學(xué)檢查，確診患者存在不穩(wěn)定型骨盆骨折后，立即啟動(dòng)創(chuàng)傷小組急救團(tuán)隊(duì)。（1）觀察組采用椎弓根釘棒系統(tǒng)治療：將患者取仰臥位，腰臀部墊高，使骨盆前傾，在全麻下行手術(shù)治療。首先常規(guī)消毒鋪巾，于左右髂前下棘，各做2cm切口，切開皮膚、皮下組織，分離肌層至髂前下棘，切開骨膜，于左、右髂前下棘處向髂后上棘方向、各置椎弓根釘一枚，通過皮下安裝連接桿，調(diào)整骨盆，鎖定連接桿，C型臂X線機(jī)透視螺釘未明顯穿出骨皮質(zhì)，把持力良好，沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合。（2）對(duì)照組行骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療：延髂嵴向后逐步切開各腹肌附著點(diǎn)，使髂窩、骶骨前后外側(cè)面和骶髂關(guān)節(jié)前方暴露，使用輔助螺釘復(fù)位，選擇合適的（2～3塊）五孔骨盆重建鋼板成角斜行橫跨，并于骶關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，用2枚螺釘固定鋼板；使用T型橈骨遠(yuǎn)端鋼板，鋼板橫跨骶髂關(guān)節(jié)固定，并以螺釘固定鋼板。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：治療后6個(gè)月評(píng)估臨床療效，①優(yōu)：治療后患處無疼痛，患者兩側(cè)肢體一致，步行正常，無下肢異常旋轉(zhuǎn)情況；②良：治療后兩側(cè)肢體長(zhǎng)度接近，相差不超過2 cm，步行情況基本正常；③可：治療后患處存在輕微疼痛，兩側(cè)肢體長(zhǎng)度差距約2～4 cm，步行時(shí)存在跛足情況，下肢存在輕微異常旋轉(zhuǎn)情況，旋轉(zhuǎn)角度不超過15°；④差：治療后患處仍會(huì)存在明顯疼痛，兩側(cè)肢體長(zhǎng)度存在明顯差距，下肢存在異常旋轉(zhuǎn)情況，旋轉(zhuǎn)角度＞15°，計(jì)算兩組優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）分別于治療前、治療后6 h監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括舒張壓、收縮壓、呼吸頻率、心率。（4）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別n術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）觀察組4174.81±8.56139.86±16.9120.74±2.61對(duì)照組4095.77±10.35142.35±18.0221.39±2.49 t值9.9420.6411.146 P值＜0.0010.5230.255

2.3 兩組治療前后生命體征比較 見表3。

表3 兩組治療前后生命體征比較（±s）

表3 兩組治療前后生命體征比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別n舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）呼吸頻率（次/min）心率（次/min）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4153.17±6.2962.73±7.04*91.47±6.33104.51±5.97*26.13±1.0924.35±1.18*148.19±4.97127.66±5.37*對(duì)照組4053.82±5.9874.82±6.67*90.87±5.61121.96±7.74*26.27±1.2421.33±1.36*148.39±5.82109.81±6.79*t值0.4767.9300.45111.3780.54010.6830.16613.140 P值0.635＜0.0010.653＜0.0010.591＜0.0010.868＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.5 兩組死亡率比較 觀察組死亡率4.88%，對(duì)照組死亡率為22.5%，觀察組死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

骨盆的穩(wěn)定性主要由前、后環(huán)的完整性決定，國外文獻(xiàn)報(bào)道，約16%～25%的嚴(yán)重外傷患者發(fā)生骨盆環(huán)骨折，并可能會(huì)因出血增加死亡率［4］，對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的急救固定方法暫時(shí)無明確的專家共識(shí)，但大多數(shù)容量管理中心專家建議早期穩(wěn)定骨盆環(huán)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。椎弓根釘棒系統(tǒng)治療能夠?yàn)楣桥韫钦刍颊咛峁┓€(wěn)定的支撐力，避免固定物松動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后愈合，近年來，隨著固定技術(shù)的逐步改進(jìn)，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療因具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中切口小且療效顯著等優(yōu)勢(shì)越來越受到關(guān)注［5-6］。

本研究顯示，觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量及死亡率低于對(duì)照組，提示與鋼板內(nèi)固定相比，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者有利于提高療效、減少出血量、改善患者生活質(zhì)量。分析原因：椎弓根釘棒系統(tǒng)兼具撐開及閉合功能，對(duì)于骨盆前環(huán)的復(fù)位有利，能夠促進(jìn)患者骨盆骨折的恢復(fù)；另外通過椎弓根釘棒手術(shù)治療，可提前對(duì)鈦棒進(jìn)行預(yù)彎，在腰盆固定之后加壓置入垂直方向上的鈦棒，固定結(jié)束后即可形成類似TOS裝置的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有利于應(yīng)對(duì)縱向和橫向的壓力，減少螺釘及鋼板固定產(chǎn)生的松動(dòng)及軟組織損傷，降低術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中切口小、出血量較少，可降低組織、器官發(fā)生衰竭風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量及搶救成功率［7-8］。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，治療后觀察組舒張壓、收縮壓、呼吸頻率、心率等生命體征波動(dòng)幅度較小。有研究表明，不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的生存率取決于是否能夠盡快控制出血［9-11］。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者出血不能及時(shí)控制，需要輸注更多的紅細(xì)胞總量，其生命體征波動(dòng)較大，再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，組織、器官缺血缺氧長(zhǎng)時(shí)間得不到改善，患者受損器官數(shù)量增多，導(dǎo)致患者多臟器衰竭，最終患者死亡［12］。因此，該類患者還需要手術(shù)醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)迅速做出處理意見，加快術(shù)前準(zhǔn)備，盡早完成手術(shù)。目前臨床采取多學(xué)科聯(lián)合模式［13-14］，包括早期啟動(dòng)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，開通醫(yī)技輔助檢查“綠色通道”，根據(jù)病情進(jìn)行各專科會(huì)診，根據(jù)輕重緩急，在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成相應(yīng)的救治。CT掃描明確患者骨盆后環(huán)骨折類型后制定救治方案，爭(zhēng)取盡早完成手術(shù)治療，以提高不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的生存率和救治效果。

綜上所述，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折療效顯著，可以減少創(chuàng)傷失血，穩(wěn)定生命體征，為不穩(wěn)定型骨盆骨折的優(yōu)選急救措施，從而提高患者搶救成功率。