地佐辛對全身麻醉后導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征的預(yù)防作用

馬達(dá) 鄧智光

留置導(dǎo)尿管一定程度上會刺激患者的尿道黏膜，受男性的尿道特點(diǎn)影響，其會出現(xiàn)更加明顯、強(qiáng)烈的刺激感；因此容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、緊張等負(fù)性情緒，升高心率（heart rate，HR）以及血壓的同時會增加心腦血管疾病的發(fā)生率[1]。因此大部分全身麻醉的男性患者其選擇的留置導(dǎo)尿管時間為麻醉誘導(dǎo)后，此時可以避免患者出現(xiàn)心血管反應(yīng)的情況，降低其痛苦，但不可避免地會增加術(shù)后患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）的概率[2]。所謂的CRBD主要是因?yàn)槟蚬芟嚓P(guān)毒蕈堿受體激活或炎癥刺激導(dǎo)致膀胱平滑肌不自主收縮導(dǎo)致，患者的主要癥狀為煩躁不安、尿急尿痛等，部分患者會出現(xiàn)想要拔除導(dǎo)尿管或雙腿屈膝內(nèi)收情況；該情況的發(fā)現(xiàn)不僅會對患者的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性造成影響，同時會降低其舒適度，增加術(shù)后患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的概率[3-4]。地佐辛在臨床中較為常見，在中重度疼痛預(yù)防中具有較高的應(yīng)用價值，是阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有成癮性小、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的特點(diǎn)[5]。本研究主要分析了全身麻醉術(shù)后地佐辛預(yù)防CRBD的作用，發(fā)現(xiàn)地佐辛可以有效預(yù)防全身麻醉患者術(shù)后CRBD發(fā)生，同時可以減輕患者疼痛感，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)2022年4月—2023年3月收治的60例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)全麻手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)全麻手術(shù)治療患者，且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。（2）年齡30～50歲。（3）認(rèn)知、語言功能均正常，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在膀胱刺激征病史。（2）存在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)史。（3）存在膀胱流出道梗阻病史。（4）存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙病史。（5）存在腦血管病史、缺血性心肌病史、高血壓病史。（6）存在急慢性疼痛史、阿片類藥物過敏史。根據(jù)術(shù)前是否注射地佐辛分為觀察組與對照組，各30例。對照組男性18例，女性12例；平均年齡（34.5±2.4）歲。觀察組男性17例，女性13例；平均年齡（34.6±2.5）歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射2 mL生理鹽水，到達(dá)手術(shù)室后，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)儀的連接，需要密切監(jiān)測患者的生命體征，并進(jìn)行靜脈通路的創(chuàng)建。面罩吸氧，依次為患者靜脈注射1 μg/kg（10 min泵注）右美托咪定（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg×4支）、0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL：50 μg×10支/盒）、0.5～0.8 mg/kg環(huán)泊酚（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20200013，規(guī)格：20 mL：50 mg×5支）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL：10 mg/支）。可視喉鏡下進(jìn)行氣管插管，將呼氣末CO2濃度維持在35.0～45.0 mmHg。置入導(dǎo)尿管后將10 mL蒸餾水注入水囊。術(shù)中以0.5～2 μg/kg[靶控輸注（target control infusion，TCI）]丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL：100 mg）和1～2%七氟醚（日本丸石制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字H20090714，規(guī)格：120 mL）維持麻醉，術(shù)中需要密切對患者的情況進(jìn)行觀察，并以此間斷地進(jìn)行舒芬太尼以及順阿曲庫銨的靜脈推注，術(shù)中沖洗腹腔前應(yīng)對沖洗液體進(jìn)行保溫操作，最大程度維持患者體溫的合理性，手術(shù)結(jié)束前20 min需要進(jìn)行生理鹽水的靜脈注射，劑量為2 mL。手術(shù)結(jié)束后將患者送到麻醉恢復(fù)室，患者蘇醒將氣管導(dǎo)管拔出，對患者各項生命體征數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄；對患者CRBD嚴(yán)重程度、疼痛程度進(jìn)行評估并適當(dāng)處理，如繼續(xù)給予患者鎮(zhèn)痛藥物等。

1.2.2 觀察組

手術(shù)結(jié)束前20 min進(jìn)行地佐辛（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：5 mg：1 mL，4支/盒）的靜脈注射，劑量為0.1 mg/kg，手術(shù)前與手術(shù)后相關(guān)措施均與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對2組的疼痛情況進(jìn)行比較，分值0～10分，無痛：0分；輕度，有輕微疼痛感，可以忍受：＜3分；中度，疼痛影響睡眠，但是也可以忍受：3～6分；重度，劇烈疼痛，疼痛影響睡眠與食欲，無法忍受：＞6～10分[6]。（2）比較2組CRBD嚴(yán)重程度，嚴(yán)重程度評分如下：0級代表沒有任何尿道、膀胱不適情況，患者舒適度較好；1級代表詢問患者的時候其會主訴尿道和膀胱存在不適情況，舒適度有所降低；2級代表未詢問患者就主動傾訴存在尿道異物感或燒灼感以及下腹憋脹感，屬于中度的不適；3級代表患者主動傾訴存在下腹憋脹感，且有尿急尿痛情況，不適感較為嚴(yán)重，自身無法忍受[7]。（3）比較2組術(shù)中舒芬太尼使用劑量、拔除氣管導(dǎo)管后鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)Ramsay進(jìn)行評估，分值1～6分，其中1分代表不安靜，患者存在煩躁情緒；2分代表患者相對安靜，能有效合作；3分代表患者欲睡，但對指令持聽從態(tài)度；4分代表患者已經(jīng)入睡，但可以喚醒；5分代表已經(jīng)入睡，對呼喚情況無法靈敏反應(yīng)，存在遲緩情況；6分代表已經(jīng)處于深度睡眠狀態(tài)，任何刺激均不會產(chǎn)生反應(yīng)。其中2～4分代表獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，而＞5～6分代表存在鎮(zhèn)靜過度情況[8]。（4）比較2組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR，觀察患者手術(shù)結(jié)束時（T1）、拔管時（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）時相關(guān)指標(biāo)情況[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛程度比較

觀察組拔管后、拔管后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組疼痛程度比較（分， ±s）

表1 觀察組與對照組疼痛程度比較（分， ±s）

組別拔管后拔管后15 min拔管后30 min拔管后1 h拔管后2 h拔管后4 h對照組（n＝30）5.63±1.244.10±1.324.03±1.224.24±1.453.99±0.783.71±0.82觀察組（n＝30）3.06±1.071.91±0.421.84±0.551.73±0.421.96±0.491.84±0.56 t值15.63417.74717.21116.78917.04017.347 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2組CRBD嚴(yán)重程度比較

觀察組CRBD嚴(yán)重程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組CRBD嚴(yán)重程度比較[例（%）]

2.3 2組術(shù)中舒芬太尼使用劑量、鎮(zhèn)靜程度比較

觀察組術(shù)中舒芬太尼使用劑量低于對照組（P＜0.05），觀察組鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組術(shù)中舒芬太尼使用劑量、鎮(zhèn)靜程度比較（±s）

表3 觀察組與對照組術(shù)中舒芬太尼使用劑量、鎮(zhèn)靜程度比較（±s）

組別術(shù)中舒芬太尼使用劑量（μg/kg）鎮(zhèn)靜程度（分）對照組（n＝30）0.62±0.225.27±0.36觀察組（n＝30）0.31±0.172.34±0.26 t值18.35018.834 P值＜0.05＜0.05

2.4 2組不同時間點(diǎn)MAP、HR比較

觀察組在T1、T2、T3、T4時的MAP、HR低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組不同時間點(diǎn)MAP、HR比較（±s）

表4 觀察組與對照組不同時間點(diǎn)MAP、HR比較（±s）

組別MAP（mmHg）HR（次/min）T1T2T3T4T1T2T3T4對照組（n＝30）90.71±9.32110.64±9.75106.96±8.87100.28±9.3968.81±8.7294.43±6.9585.86±7.1783.28±5.59觀察組（n＝30）66.39±5.7194.52±6.8384.84±7.3582.96±7.4762.28±5.3977.21±4.7269.45±6.8968.66±6.17 t值14.65815.03613.22212.67916.73415.65415.77816.022 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

膀胱三角區(qū)、尿道、膀胱頸部神經(jīng)比較豐富，因此針對各種刺激，黏膜具有高度的敏感性，無論是異物刺激還是炎癥反應(yīng)，均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)下腹部不適感以及尿道疼痛、尿急等情況，尤其是男性，其反應(yīng)更加強(qiáng)烈[10]。留置導(dǎo)尿管后較為常見的并發(fā)癥之一就是CRBD，而尿道疼痛、尿急等是患者的主要癥狀，不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓、HR升高情況，同時會增加其術(shù)后發(fā)生躁動的焦慮，降低其圍手術(shù)期的舒適度，且一定程度上會對患者的康復(fù)效果產(chǎn)生不利影響[11]。雖然利多卡因膠漿的涂抹具有降低發(fā)生躁動情況的作用，但在手術(shù)時間相對較長的患者中無法獲得理想的效果[12]。芬太尼、曲馬多以及舒芬太尼等是臨床中較為常見的鎮(zhèn)痛藥物，雖然在降低發(fā)生術(shù)后躁動發(fā)生率方面有積極作用，但一定程度上會增加發(fā)生呼吸抑制、嘔吐惡心以及蘇醒延遲等情況的概率，因此影響了其整體效果[13]。相關(guān)研究指出，在降低術(shù)后疼痛方面，地佐辛具有較高的應(yīng)用價值，且在預(yù)防蘇醒期躁動方面具有積極作用[14]。

結(jié)果顯示，觀察組拔管后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h的VAS評分低于對照組（P＜0.05），因此，地佐辛對全身麻醉術(shù)后CRBD具有明顯預(yù)防作用，可緩解患者疼痛感。地佐辛在中重度疼痛的治療方面具有較好的作用，其屬于阿片受體激動拮抗劑，可以和去甲腎上腺素以及5-羥色氨轉(zhuǎn)運(yùn)體之間產(chǎn)生相互作用，抑制重吸收情況的同時會降低疼痛傳導(dǎo)中腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體的作用，因此可以獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果[15]。因其成癮率相對較低，且基本不會導(dǎo)致呼吸抑制情況以及煩躁焦慮感的產(chǎn)生，因此在臨床中廣泛應(yīng)用，靜脈注射用藥后15 min內(nèi)就可以發(fā)揮藥效，且＞80%可以經(jīng)過人體的尿液排泄，具有較高的安全性。

結(jié)果顯示，觀察組CRBD嚴(yán)重程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），因此，地佐辛對全身麻醉術(shù)后CRBD具有明顯預(yù)防作用，有效降低了其發(fā)生率。地佐辛作用機(jī)制主要為：地佐辛的鎮(zhèn)痛效果非常明顯。有研究證實(shí)，地佐辛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，其和嗎啡具有基本相似的鎮(zhèn)痛效果，因藥物特性獨(dú)特，所以在術(shù)后有害刺激抑制方面應(yīng)用普及度較高，有利于患者疼痛閾值的提高；另外有相關(guān)學(xué)者通過研究證實(shí)，地佐辛在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射或麻醉誘導(dǎo)前10 min應(yīng)用均可以推動鎮(zhèn)痛效果的提高，且安全性較好[16-17]。地佐辛可以有效抑制神經(jīng)中樞敏化，降低疼痛感，同時可以減輕炎癥反應(yīng)。

地佐辛的鎮(zhèn)靜效果非常好。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中舒芬太尼使用劑量低于對照組（P＜0.05），觀察組鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），因此，地佐辛對全身麻醉術(shù)后CRBD發(fā)生不僅可以有效預(yù)防，而且可以提高鎮(zhèn)靜效果，減少舒芬太尼使用劑量。地佐辛在實(shí)際應(yīng)用中可以獲得較為理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，而此種作用一定程度上可以降低患者的不適感，同時避免躁動產(chǎn)生的不良影響，保證患者的舒適度[18]。地佐辛在實(shí)際應(yīng)用中具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且基本不會導(dǎo)致呼吸抑制以及成癮性，有利于患者煩躁感或焦慮感情況的改善，肌內(nèi)注射后30 min、靜脈滴注15 min內(nèi)均可以獲得理想的藥物效果，且半衰期較長，如今在術(shù)后疼痛、癌性疼痛中應(yīng)用比較多[19]。在全身麻醉術(shù)后CRBD預(yù)防中也發(fā)揮了較好的效果。

相關(guān)研究指出，為預(yù)防患者手術(shù)蘇醒期躁動情況以及心血管情況，可以在結(jié)束前進(jìn)行地佐辛的靜脈注射，能獲得理想的效果[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在T1、T2、T3、T4時的MAP、HR低于對照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋旱刈粜辆哂休^強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可以通過超前鎮(zhèn)痛效果的發(fā)揮達(dá)到降低患者麻醉恢復(fù)期疼痛感的效果，同時可以有效減輕各種刺激信號傳導(dǎo)，進(jìn)而有利于穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，且在降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生方面具有積極作用，可以為患者術(shù)后的盡快恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。因此手術(shù)前20 min進(jìn)行地佐辛的靜脈注射，不僅可以有效預(yù)防CRBD發(fā)生，同時可以減輕患者疼痛感，穩(wěn)定血流動力學(xué)，而且可以提高患者鎮(zhèn)靜效果，減少各種不良反應(yīng)，提高麻醉恢復(fù)期身體舒適度。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前20 min為患者靜脈注射0.1 mg/kg的地佐辛可以有效預(yù)防患者發(fā)生CRBD，有利于提高患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，而且不會對血流動力學(xué)情況產(chǎn)生明顯影響，最終可以確保患者治療效果，提高治療安全性。但是，本研究因?yàn)檠芯康臅r間較短、選擇的患者較少等因素影響，導(dǎo)致研究存在一定的不足之處，結(jié)果也有一定的不準(zhǔn)確性，故今后需延長研究時間、選擇更多的患者樣本，減少各種因素影響，對研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步論證，確保結(jié)果準(zhǔn)確、可信。同時，期望通過本研究可以為臨床更好地預(yù)防全身麻醉術(shù)后CRBD發(fā)生提供一定的科學(xué)依據(jù)，也為臨床其他相關(guān)研究學(xué)者一定的指導(dǎo)意義。相信在以后的臨床中，地佐辛預(yù)防術(shù)后患者發(fā)生CRBD效果能得到肯定，且可以在臨床廣泛使用。文章體現(xiàn)了《地佐辛臨床鎮(zhèn)痛專家共識》[21]中地佐辛的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)，可以在CRBD預(yù)防中獲得理想的效果。

綜上所述，地佐辛對全身麻醉術(shù)后CRBD具有明顯預(yù)防作用，可緩解疼痛，保持生命體征平穩(wěn)，可以提高鎮(zhèn)靜效果，減少舒芬太尼使用劑量，應(yīng)用價值高。