右美托咪定對胃腸術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)的影響

羅榮 丘妙玲 曾平雄

胃腸道腫瘤是臨床常見的消化系統(tǒng)病癥，以老年患者居多，手術(shù)是重要的治療方法。臨床上，老年患者往往伴有其他慢性病癥，機體臟器功能減退，對麻醉藥物的反應(yīng)性會增加，再加上術(shù)前胃腸準備、心理狀態(tài)等，都會引起患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)波動，而在麻醉期HR降低、血壓不穩(wěn)定會影響機體供氧，增加麻醉風(fēng)險，不僅影響手術(shù)進程，更會對患者生命安全造成極大威脅[1-2]。因而，在麻醉中既要確保患者的生理狀態(tài)穩(wěn)定，還要保證麻醉的有效性及安全性，這對手術(shù)中的麻藥選用提出了更高的要求。近年來，右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）在臨床上應(yīng)用開來，其有著良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，且有助于保護心腎腦，呼吸抑制小[3]。本研究以全麻胃腸術(shù)患者為研究對象，通過對照研究分析Dex的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院2022年1月—2023年5月接治的61例全麻胃腸術(shù)患者作為觀察對象。納入標(biāo)準：（1）均符合胃腸道腫瘤診斷標(biāo)準[4]。（2）符合手術(shù)適應(yīng)證。（3）年齡＞18歲。（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級[5]。（5）術(shù)前意識、認知無異常。（6）患者及其家屬對本研究知情并同意。排除標(biāo)準：（1）合并意識、精神障礙。（2）既往麻醉藥物過敏史。（3）合并肝、腎等臟器功能異常。（4）伴腦外傷、卒中等病癥。以隨機數(shù)字法分為2組。其中，研究組30例，男性21例，女性9例；年齡53～87歲，平均（60.8±2.9）歲；體質(zhì)量40.5～85.0 kg，平均（54.8±4.1）kg。對照組31例，男性19例，女性12例；年齡37～79歲，平均（60.2±3.1）歲；體質(zhì)量41.0～82.0 kg，平均（58.6±3.8）kg。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準。

1.2 方法

術(shù)前所有患者實施常規(guī)禁飲食，不用藥物；入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測體征，開通靜脈通路。

丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20084457，規(guī)格：20 mL：200 mg）1.0～2.0 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20060868，規(guī)格：5 mL：10 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格：10 mL：0.5 mg）0.3 μg/kg誘導(dǎo)，待麻醉起效意識喪失后氣管插管。對照組麻醉誘導(dǎo)后靜滴鹽水10 mL，研究組麻醉誘導(dǎo)后泵注Dex（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183220，規(guī)格：1 mL：0.1 mg）0.5 μg/kg。術(shù)中研究組泵入Dex 0.6～1.0 μg/（kg·h）維持，縫皮時停止用藥，誘導(dǎo)起效后七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040772，規(guī)格：120 mL）吸入或靜脈給藥到手術(shù)結(jié)束前的15 min。術(shù)后待患者完全蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動力學(xué)指標(biāo)：監(jiān)測并記錄入室時（T0）、Dex輸注負荷量完成時（T1）、切皮時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、拔管時（T4）、拔管后5 min（T5）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）。（2）蘇醒期恢復(fù)情況：記錄術(shù)后蘇醒時間（停止用藥到首次睜眼的時間）、拔管時間（停止用藥到插管拔出）以及定向力恢復(fù)時間。（3）術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)：在術(shù)后15、30 min分別用拉姆齊（Ramsay）鎮(zhèn)靜評分量表評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，1～6分，2分、3分表明充分鎮(zhèn)靜[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中不同節(jié)點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

研究組T1～T5時SBP均低于T0，T3、T5均低于T1～T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時DPB低于T0、T3、T4、T5（P＜0.05）；T1～T5時HR均低于T0（P＜0.05）。對照組T1～T5時SBP均低于T0（P＜0.05），T5低于T1～T4（P＜0.05）；T1時DPB低于T0、T2、T3、T4、T5（P＜0.05），T2、T3分別低于T4、T5（P＜0.05）；T1～T5時HR均高于T0（P＜0.05）。研究組T2、T3、T4時SBP、HR與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T2～T5時DBP均低于對照組（P＜0.05）。2組及各節(jié)點間SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組術(shù)中不同節(jié)點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 研究組與對照組術(shù)中不同節(jié)點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：研究組：T1～T5時SBP與T0比較，t＝4.556、4.962、6.141、4.636、5.069，①P＜0.05；T3時SBP與T1～T2比較，t＝5.336、6.031，②P＜0.05；T5時SBP與T1～T2比較，t＝5.246、5.037，②P＜0.05；T1時DPB與T0、T3、T4、T5比較，t＝5.338、4.362、5.696、10.102，①P＜0.05，T2時DPB與T0、T3、T4、T5比較，t＝5.677、5.322、5.334、7.142，①P＜0.05；T0時HR與T1～T5比較，t＝5.622、6.329、6.328、8.122、5.695，①P＜0.05。對照組：T1～T5時SBP與T0比較，t＝6.241、6.036、5.356、7.052、5.451，①P＜0.05；T5與T1～T4比較，t＝5.336、7.152、5.322、6.263，②P＜0.05；T1時DPB與T0、T2、T3、T4、T5，t＝6.036、7.228、5.495、6.114、6.309，①P＜0.05；T2時DPB與T4、T5比較，t＝5.362、7.114，②P＜0.05；T3時DPB與T4、T5比較，t＝5.096、6.372，③P＜0.05；T0時HR與T1～T5比較，t＝9.162、6.845、7.162、6.339、5.087，①P＜0.05；T3時HR與T2、T4、T5比較，t＝7.161、6.223、5.055，②P＜0.05。

組別SBP（mmHg）T0T1T2T3T4T5研究組（n＝30）125.4±5.3115.3±7.9①112.3±8.7①108.7±8.2①②110.9±8.3①109.6±7.6①②對照組（n＝31）124.3±4.8117.8±8.1①120.5±9.3①117.1±7.9①120.3±7.9①110.4±7.0①②t值0.4521.2504.33613.63215.6930.965 P值0.1030.0530.0010.022＜0.0010.063組別DBP（mmHg）T0T1T2T3T4T5研究組（n＝30）68.7±6.566.4±8.3①63.9±7.7①67.8±8.568.2±7.968.9±8.5對照組（n＝31）69.2±6.866.7±8.5①70.2±8.6②71.8±8.2③73.4±8.572.4±8.4 t值0.4220.2528.32510.6549.6119.655 P值0.0860.0740.0010.0200.0010.012組別HR（次/min）T0T1T2T3T4T5研究組（n＝30）84.1±7.385.1±5.8①82.8±8.4①81.1±6.7①81.5±6.6①82.1±6.2①對照組（n＝31）83.4±7.285.7±5.6①89.1±9.2①80.9±6.5①②89.8±7.1①88.7±6.4①t值0.5620.7548.3369.63211.6900.965 P值0.1130.0650.0150.0200.0010.080組別SpO2（%）T0T1T2T3T4T5研究組（n＝30）98.2±2.399.4±1.799.2±1.198.1±2.099.0±1.299.5±1.3對照組（n＝31）98.1±2.299.1±1.299.0±0.898.4±1.599.1±0.999.2±1.2 t值0.7461.2400.3551.0820.6530.788 P值0.0850.0630.0560.0750.0710.062

2.2 2組術(shù)后麻醉蘇醒情況比較

研究組術(shù)后蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

組別蘇醒時間拔管時間定向力恢復(fù)時間研究組（n＝30）10.2±1.810.4±1.110.2±1.2對照組（n＝31）11.8±1.112.2±1.712.6±1.7 t值8.5437.0430.145 P值0.0300.0100.051

2.3 2組術(shù)后不同節(jié)點鎮(zhèn)靜狀態(tài)比較

研究組術(shù)后15、30 min的Ramsay評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組術(shù)后不同節(jié)點的Ramsay評分比較（分，±s）

表3 研究組與對照組術(shù)后不同節(jié)點的Ramsay評分比較（分，±s）

組別術(shù)后15 min術(shù)后30 mint值P值研究組（n＝30）2.3±0.43.0±0.42.3620.023對照組（n＝31）1.6±0.32.1±0.53.1190.012 t值3.5253.743--P值0.0100.015--

3 討論

臨床上胃腸手術(shù)以老年人居多，在全身麻醉下手術(shù)。圍手術(shù)期患者的機體功能整體處于減退狀態(tài)，麻藥耐受性會有所減弱，再加上對手術(shù)的生理和心理應(yīng)激，對術(shù)中患者的體征穩(wěn)定性會造成不利影響，并不利于術(shù)后恢復(fù)，因而臨床上選用麻藥要謹慎。

Dex是一種對腎上腺素α2受體高選擇性麻藥，有著良好、穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，其起效更快，鎮(zhèn)靜效用更強，在多種外科術(shù)中有良好應(yīng)用。通常圍手術(shù)期患者的血壓會增高、HR加快。原因就是突觸前α2受體刺激后會促使腎上腺素釋放，同時會使神經(jīng)細胞膜超極化，進而產(chǎn)生抑制交感神經(jīng)的作用[7]。基于此，Dex在圍手術(shù)期既有較好鎮(zhèn)靜效果，又能夠穩(wěn)定HR和血壓，進而維持穩(wěn)定的心腦血管狀態(tài)，確保術(shù)中心肌穩(wěn)定的氧供，此外還能與其他麻藥發(fā)揮良好協(xié)同效用，減少整體麻藥的用量，進而降低麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。既往報道，吸入適量Dex可穩(wěn)定患者術(shù)中血流狀態(tài)，且術(shù)后有著較好的鎮(zhèn)痛效用，有著良好安全性[8]。

Dex能顯著降低機體的去甲腎上腺素水平，并能降低外來刺激，如拔管時對血流動力學(xué)反應(yīng)，及時終止疼痛信號，這些作用有助于減少術(shù)后出血，促進患者術(shù)后康復(fù)。根據(jù)Dex的臨床應(yīng)用專家共識，在臨床手術(shù)完成前的40 min應(yīng)用Dex 10 min就能夠使患者安全的蘇醒，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，進而起到預(yù)防蘇醒期躁動作用。臨床研究表明，0.50 μg/kg的Dex組的蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低，并未出現(xiàn)HR過緩或明顯血壓降低的情況；與此同時，有效減少術(shù)后疼痛發(fā)生，但蘇醒時間比0.25 μg/kg的Dex組稍微延長了2 min[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在接受腹腔鏡術(shù)中，在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給用不同劑量的Dex（0.5 μg/kg、0.75 μg/kg和1.0 μg/kg 10 min），從結(jié)果看0.5 μg/kg的是最佳劑量，圍手術(shù)期的血流動力學(xué)平穩(wěn)且不需要延長拔管時間，而0.75 μg/kg、1.0 μg/kg的劑量則明顯延長了手術(shù)的拔管時間[9-11]。基于此，本研究中手術(shù)患者按照0.5 μg/kg給藥，從結(jié)果看，與上述研究報道基本一致，由此表明在患者手術(shù)中應(yīng)用0.5 μg/kg的Dex可有效避免拔管時出現(xiàn)平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）過高、HR過快的情況，患者可更安全平穩(wěn)蘇醒且并不會延長拔管時間。本研究中，對Dex在全麻胃腸手術(shù)患者中應(yīng)用進行研究，從結(jié)果看應(yīng)用Dex的研究組T1～T5時SBP均低于T0，T3、T5均低于T1～T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時DPB低于T0、T3、T4、T5（P＜0.05）；T1～T5時HR均低于T0（P＜0.05）。對照組T1～T5時SBP均低于T0（P＜0.05），T5低于T1～T4（P＜0.05）；T1時DPB低于T0、T2、T3、T4、T5（P＜0.05），T2、T3分別低于T4、T5（P＜0.05）；T1～T5時HR均高于T0（P＜0.05）。研究組T2、T3、T4時SBP、HR與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T2～T5時DBP均低于對照組（P＜0.05）。2組及各節(jié)點間SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果表明，Dex能夠穩(wěn)定全麻胃腸手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)，且術(shù)后蘇醒期快。在麻醉誘導(dǎo)階段，Dex會導(dǎo)致患者HR降低，原因可能是Dex會與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2突觸受體結(jié)合，進而抑制去甲腎上腺素和交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放，抑制交感神經(jīng)興奮，降低腎上腺素的影響[12-13]。Dex在手術(shù)期和拔管期均可穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，尤其是拔管過程中會引起患者血壓升高、HR增快等癥狀，患者易出現(xiàn)躁動，而Dex能有效防止躁動發(fā)生。在ICU患者應(yīng)用中，Dex可促進機械通氣患者早期脫機，縮短ICU停留時間并有效減少蘇醒期躁動發(fā)生率。本研究說明Dex對患者蘇醒期有良好鎮(zhèn)靜作用，研究組術(shù)后Ramsay評分均高于對照組（P＜0.05），與既往相關(guān)研究報道一致[14-15]。原因可能是Dex可抑制交感神經(jīng)活性，同時可抑制興奮性遞質(zhì)釋放，發(fā)揮良好穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜作用[16]。文章中體現(xiàn)了的《右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識》[17]執(zhí)行標(biāo)準。

綜上所述，胃腸手術(shù)全麻中應(yīng)用Dex，有助于改善和穩(wěn)定圍手術(shù)期患者血流動力學(xué)，且有利于術(shù)后蘇醒期恢復(fù)，對縮短術(shù)后蘇醒、拔管時間，促進定向力恢復(fù)，改善術(shù)后早期認知功能，預(yù)防躁動發(fā)生，安全性良好，適用于老年手術(shù)患者。