冠狀動脈鈣化積分、血壓變異性對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的影響#

劉龍云肖麗群胡君劉鴻穎胡遠松

（1. 贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，江西 贛州 341000；2. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，江西 贛州 341000）

慢性腎臟病屬于全球主要的非傳染性病變之一，通常具有起病隱匿、并發(fā)癥發(fā)生率高等特征，對人類生命健康具有重大威脅。其中終末期腎臟病患者需要采取長期血液透析治療，血液透析機制為通過將患者體內(nèi)血液引流值體外，以透析其清除體內(nèi)毒素以及代謝廢物，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，進而挽救患者生命，延長患者生存期。

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）為該類患者透析的主要血管通道，相較于外周靜脈導管以及人工血管具有優(yōu)勢[1]。因此AVF 的使用壽命以及質(zhì)量與血液透析患者的生存期以及透析效果息息相關(guān)。而患者在透析中其AVF 功能可出現(xiàn)障礙，主要包括近瘺口部位狹窄或血栓形成等，將直接影響患者干預(yù)效果，不利于患者預(yù)后[2]。研究顯示[3]，維持性血液透析（MHD）患者通常年齡較大，血管彈性較差，且透析中鈣磷元素堆積于血管壁極易導致血管鈣化，因此可增加患者血栓發(fā)生率。此外透析通路與患者血流動力學因素有關(guān)，因此血壓變化可能導致患者AVF 功能障礙[4]。考慮MHD 患者血管鈣化以及血壓變化可能與AVF 功能存在關(guān)聯(lián)。鑒于此，本研究分析70 例MHD 患者資料，分析冠狀動脈鈣化（CAC）積分以及BPV 水平與AVF功能的關(guān)系，旨在為臨床提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2023 年1 月~2023 年8 月收治的70 例于贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院接受MHD 的患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）患有慢性腎臟病且初次建立內(nèi)瘺；（3）患者以自體AVF 為血管通路；（4）透析時間≥3 個月；（5）無冠狀動脈CT 血管造影（CTA）禁忌癥。（6）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者：（2）接受腹膜透析者；（3）合并其他重要臟器功能障礙者；（5）合并凝血功能障礙者；（6）合并免疫系統(tǒng)疾病者；（7）腎移植者。脫落標準：（1）患者依從性較差，無法配合研究；（2）研究期間患者采用其他方式治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。70 例患者在研究中無脫落，依據(jù)內(nèi)瘺功能障礙標準分組，其中35 例發(fā)生AVF 功能障礙患者納入觀察組，35 例未發(fā)生AVF 功能障礙納入對照組。內(nèi)瘺功能障礙[5]：臨床聽診內(nèi)瘺雜音消失；患者透析過程中內(nèi)瘺流量持續(xù)＜200 mL·min-1；觸摸內(nèi)瘺處脈搏較弱或消失；超聲檢查顯示吻合口或附件頭靜脈、貴要靜脈狹窄。

1.2 方法

（1）一般資料收集：查閱患者病歷，收集患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、原發(fā)病等資料，并統(tǒng)計患者透析齡。（2）血液指標檢查：采用貝克曼DXC 全自動生化分析儀測定患者血磷、血紅蛋白、血肌酐水平。（3）冠狀動脈鈣化（CAC）積分：患者接受CTA 檢查，采用多層螺旋CT 掃描患者心臟，并采用橫斷位預(yù)想測量，選取其中質(zhì)量較好圖像。將CT 值130Hu 以上判斷為具有鈣化，測得鈣化區(qū)域面積需在0.5 mm 以上，130 Hu~199 Hu 鈣化灶定為CT 值1 分，200~299 Hu 為2 分，300~399 Hu為3 分，400 Hu 為4 分，各區(qū)域CT 分值與鈣化面積的乘積即為各鈣化灶積分，積分累加則為CAC 積分。（4）血壓變異性（BPV）：在患者接受血液透析過程中采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓變化，分別于透析開始時、透析第1 h、2 h、3 h、4 h 各測定一次血壓，收集12 次透析共60 次血壓數(shù)據(jù)，依據(jù)血壓變異性公式[6]，計算BPV。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布計量資料采用均值±標準差（±SD）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料使用例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗；MHD 患者AVF功能的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析，指標對AVF 功能障礙的預(yù)測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

觀察組患者透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 水平顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[±SD，例（%）]

表1 兩組患者臨床資料比較[±SD，例（%）]

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2.2 MHD 患者AVF 功能的多因素Logistic 回歸分析

以患者AVF 功能情況（未發(fā)生功能障礙=0，功能障礙=1）為因變量，以透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 為自變量行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 均為AVF 功能的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MHD 患者AVF 功能的多因素Logistic 回歸分析

2.3 CAC 積分、BPV 對MHD 患者AVF 功能障礙的預(yù)測價值

CAC 積分以及BPV 預(yù)測MHD 患者AVF 功能障礙的ROC 曲線下面積（AUC）為0.860、0.868，臨界值為246.45 分、17.03，敏感度為94.29%、88.57%，特異度為71.43%、80.00%。見表3。

3 討論

血液透析主要是通過將患者血液引流，并利用透析器交換患者血液以及透析液間物質(zhì)，進而實現(xiàn)清除代謝物、維持電解質(zhì)以及酸堿平衡等作用[7]。因此血液透析患者血管通透至關(guān)重要，而AVF 使目前透析效果最佳的血管通路。目前，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，血液透析患者生存其也逐漸延長。

但相關(guān)研究顯示[8]，血液透析患者并發(fā)AVF 功能障礙發(fā)生率明顯增加，而AVF 功能障礙也是透析失敗的重要原因之一。血管鈣化為MHD 患者常見并發(fā)癥之一，主要由于處于終末期的腎臟病患者存在較嚴重的骨代謝失衡以及礦物質(zhì)代謝失衡，因此MHD 患者常存在不同程度的血管、內(nèi)膜鈣化，而在接受透析后這一進程將加快[9]。研究顯示[10]，血管鈣化可影響AVF 功能。此外，在陳迎歸[11]研究中發(fā)現(xiàn)BPV 可對透析患血管通路功能產(chǎn)生影響。本研究著重從以上兩方面進行研究得到確切結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，觀察組透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 水平顯著高于對照組；提示出現(xiàn)AVF 功能障礙的維持性透析患者存在上述多種指標的異常。因此進一步對上述差異指標進行多因素Logistic 回歸分析顯示，透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 均為AVF 功能的影響因素。分析上述原因：透析齡較長的患者接受透析時間長，由于透析液中磷等成分長期攝入，導致患者血管壁極易沉積磷、鈣等元素，因此患者血管壁易被堵塞，進而促進血管鈣化形成；而血管鈣化可導致血管僵硬，血管充盈減少，因此透析流量不足，進而導致血肌酐水平升高[12-13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，較低的血紅蛋白有利于AVF 發(fā)育，其機制可能在于在缺血缺氧狀態(tài)下，一氧化氮合成升高，促進血管舒張；而當血紅蛋白升高則代表血管舒張相對較弱，因此更易出現(xiàn)AVF 功能障礙。血管鈣化由于患者血管壁堆積大量鈣、磷元素，極易導致AVF 口近端堵塞或產(chǎn)生血栓，進而導致AVF 功能障礙。此外相關(guān)研究顯示[15]，較高的BPV 可導致透析中泵前壓與泵孔血流速比值變異，進而反饋出剪切力對血管內(nèi)皮可造成影響；血管內(nèi)皮功能受損可導致患者炎癥加重，動脈粥樣硬化改變，而BPV 較大者可導致多種血管效應(yīng)被激活，導致血管壁重構(gòu)，進而導致動脈粥樣硬化；而透析患者原本存在靜脈內(nèi)膜增生風險，在上述條件下風險增高，因此發(fā)生AVF 功能障礙風險也隨之增高。本研究進一步對CAC 積分、BVP 對MHD 患者AVF功能障礙的預(yù)測效能發(fā)現(xiàn)，CAC 積分以及BPV 預(yù)測MHD 患者AVF 功能障礙AUC 為0.860、0.868，均具有良好預(yù)測效果。

綜上所述，AVF 功能障礙的MHD 患者通暢具有透析齡較長，血磷、血紅蛋白、血肌酐水平、CAC 積分以及BPV 較高等特征，其中CAC 積分以及BPV對MHD 患者AVF 功能障礙具有良好的預(yù)測效果。