產(chǎn)后陰道微生態(tài)的定性系統(tǒng)評價

閆梅王曉銀羅同勇帥志容李寧王玉敏

（1. 四川省婦幼保健院?四川省婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610000；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；3. 四川省婦幼保健院米易分院?米易縣婦幼保健院，四川 攀枝花 610000）

女性陰道微生態(tài)體系是以女性生殖解剖為基礎(chǔ)，陰道內(nèi)微生態(tài)菌群在婦科內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)下穩(wěn)定與變化的狀態(tài)[1]。在健康女性陰道內(nèi)的多種微生物中，乳酸桿菌占據(jù)半壁江山，從而形成了陰道內(nèi)PH 酸性環(huán)境的生理屏障，減少泌尿生殖道的感染[2]。產(chǎn)后是女性生命周期中一個特殊的生理階段，雌激素水平較妊娠期折棍性下跌，微生態(tài)從而隨之改變。高通量16S rDNA 測序檢測技術(shù)可鑒定陰道微生物菌群[3]，對比傳統(tǒng)培養(yǎng)模式在探索陰道微生物菌落多樣性等方面更有優(yōu)勢[4]。為了解產(chǎn)后這個特殊階段的陰道微生態(tài)的狀況，將國內(nèi)外采用高通量16S rDNA 測序檢測技術(shù)針對產(chǎn)后陰道微生態(tài)的相關(guān)研究進(jìn)行了描述性系統(tǒng)評價，為后續(xù)的研究奠定基礎(chǔ)。

1 方法

1.1 檢索資源與策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國臨床試驗注冊中心，PUBMED、embase、WOS、Cochrane。檢索策略采用主題詞加自由詞，中文檢索內(nèi)容包含陰道 /生殖道、微生態(tài) / 菌群 /微生物 /細(xì)菌 /菌落、產(chǎn)后期/產(chǎn)后，英文檢索內(nèi)容包含Vaginal/Vaginas/Reproductive tract，Microbiota/Flora，Microbiome/Microbiotas/Microbial/Microbiome/Microb iomes，Postpartum Period/Postpartum/Puerperium。檢索時間從1966 至2022 年12 月所收錄的文獻(xiàn)。手工檢索綜述類的參考文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)等以確定可能遺漏的研究。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全文文獻(xiàn)；納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象：產(chǎn)后階段的婦女，不限種族、國家；采用采用高通量16S rDNA 測序檢測技術(shù)分析陰道分泌物；研究至少包含1 項核心主題：產(chǎn)后的菌群結(jié)構(gòu)特征、陰道菌型分布、產(chǎn)后陰道微生態(tài)的生物多樣性、產(chǎn)后與孕期及非孕期的差異性菌屬；語種：中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；個案報道；綜述類、信函類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究者獨(dú)立完成標(biāo)題的篩選、摘要及潛在合格的全文及結(jié)果的提取。

第3 名研究者回顧所有最終決定，并團(tuán)隊討論解決分歧。

1.4 納入研究定性評估

采用英國公共衛(wèi)生資源組織提供的關(guān)鍵評價方案（Critical Appraisal Skills Program，CASP）工具對論文質(zhì)量進(jìn)行評價[5]，采用定性系統(tǒng)評價證據(jù)分級工具（Certainty of Qualitative Studies，CERqual）工具對結(jié)果信度進(jìn)行評估[6]。

1.5 文獻(xiàn)合并方法

采用定性薈萃分析的方法歸納合并結(jié)果。首先針對每個研究結(jié)果進(jìn)行提取編輯，然后按照主題分類，在共同的主題下，對不同結(jié)果進(jìn)行提煉和歸納合成[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

檢索各數(shù)據(jù)庫共得出1783 篇文獻(xiàn)，去重后剩1270 篇，根據(jù)題目和摘要進(jìn)行篩選后，選定56 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩選，最終確定10 篇文獻(xiàn)納入分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

2.2 納入研究基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

共納入5 個國家（馬拉維[8]、美國[9-11]、非洲尼日利亞[12]、中國[13-16]、英國[17]）的10 項研究，總樣本量為2586。研究質(zhì)量等級評價，5 項高質(zhì)量評價，5項為中等質(zhì)量評價。詳見表1 及表2。

表1 納入研究基本特征

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3 主題綜合結(jié)果

綜合10 項研究對產(chǎn)后陰道微生態(tài)的4 大核心主題，包括產(chǎn)后的菌群結(jié)構(gòu)特征、菌型（Community state types， CST）分布、產(chǎn)后陰道微生態(tài)的生物多樣性、產(chǎn)后與孕期及非孕期的差異性菌屬，進(jìn)行了歸納分析和和證據(jù)分級。

2.3.1 產(chǎn)后的菌群結(jié)構(gòu)特征

生殖道菌群結(jié)構(gòu)在產(chǎn)后階段表現(xiàn)為特征性，從產(chǎn)前以乳酸菌為主，轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌仙鐓^(qū)群聚類，即厭氧菌、尤其是加德納菌為主[10,12]。產(chǎn)后1 周后主要以加德納菌為主，到了產(chǎn)后6 周，其他厭氧菌如普氏菌屬、霍氏菌屬、鏈球菌、奇異菌屬等比例增加[9,14]。該結(jié)果納入7 個研究，方法學(xué)質(zhì)量高，相關(guān)性強(qiáng)，一致性好，涵蓋5 個國家，包括馬拉維、美國、尼日利亞、中國、英國，包含中低高收入國家，證據(jù)充分。綜上，結(jié)果信度為“高”。見表3。

表3 產(chǎn)后陰道微生態(tài)4 大核心主題證據(jù)分級

2.3.2 產(chǎn)后的陰道菌型

生殖道菌群分四種CST。孕期女性陰道乳桿菌菌屬主要以惰性乳酸桿菌為主要成分的CST III 型和卷曲乳桿菌為主導(dǎo)的CST I 型構(gòu)成[14]。產(chǎn)后主要惰性乳酸桿菌為主要成分的 CST III，CST IV-A 構(gòu)成。其中，CST- IV 的菌型在產(chǎn)后明顯增多，并與種族無關(guān)[12,16]。產(chǎn)后一周，CST 以CST III、CST IV-A、CST IV-B、CST IV-C、CST IV-D 為主[8]。到了產(chǎn)后42 天時，轉(zhuǎn)變?yōu)镃ST III 與CST IV-A 為主的菌型[14]。該結(jié)果納入4 項研究，方法學(xué)質(zhì)量高，相關(guān)性強(qiáng)，一致性好，涵蓋4 個國家包括馬拉維、尼日利亞、中國、英國，包含中低高收入國家，證據(jù)充分。綜上，結(jié)果信度為“高”。見表3。

2.3.3 產(chǎn)后的陰道微生態(tài)菌種生物多樣性分析

有研究表明，育齡非孕期婦女到了產(chǎn)后階段，陰道群落豐富度指數(shù)和群落多樣性指數(shù)變化較前無差異，提示其陰道微生態(tài)的生物多樣性未發(fā)生明顯變化[13]。有些文獻(xiàn)對健康女性從妊娠到產(chǎn)后進(jìn)行追蹤]，產(chǎn)后的α多樣性對比妊娠早期和晚期明顯增加，Shannon 多樣性指數(shù)對比整個孕期，產(chǎn)后階段最高[9,12,14]。在β多樣性方面，主坐標(biāo)分析也顯示了妊娠和產(chǎn)后樣本之間的清晰分離[12]。對比妊娠各階段的女性，產(chǎn)后組菌群結(jié)構(gòu)多樣性最高，豐度和多樣性均有所增加[12，14]。該研究納入7 項研究，方法學(xué)質(zhì)量高，相關(guān)性強(qiáng)，一致性好，涵蓋5 個國家包括馬拉維、美國、尼日利亞、中國、英國，包含中低高收入國家，證據(jù)充分。綜上，結(jié)果信度為“高”。見表3。

2.3.4 產(chǎn)后和正常非孕期主要的差異菌

健康非孕期婦女陰道內(nèi)優(yōu)勢菌為乳酸桿菌，占所有細(xì)菌的55%[15]。在產(chǎn)后階段乳酸桿菌豐度減少，種類增加，其占比明顯少于孕期各階段[9]。產(chǎn)后的卷曲乳桿菌(Lactobacillus crispatus)，較育齡非妊娠期及妊娠早期和晚期明顯減少，惰性乳桿菌(Lactobacillus iners)較育齡非妊娠期明顯減少，而與妊娠早期和晚期類似[8,9]。格氏乳桿菌(Lactobacillus gasseri)、詹氏乳桿菌(Lactobacillus jensenii)也明顯減少甚至消失，短乳桿菌屬(Lactobacillus brevis)和人乳桿菌屬(Lactobacillus coleohominis)因含量少，反而變化不明顯[8,9]。在產(chǎn)后婦女陰道內(nèi)，梭菌目（clostridiales）、嗜胨菌屬（Peptoniphilus）、不動桿菌屬（Acinetobacter）等幾類菌顯著增加，變性菌門（Proteobacteria）的增加幅度較小，而厚壁菌門（Firmicutes）大幅度減少[13,16]。在非乳桿菌占主導(dǎo)地位的陰道微生物群中被抑制的乳酸菌為陰道乳桿菌（Lactobacillus vagalis）和惰性乳桿菌((Lactobacillus iners)，他們的“堅定”盟友是加德納菌和脲原體。該研究包含7 個研究，方法學(xué)質(zhì)量高，相關(guān)性強(qiáng)，涵蓋4 個國家包括馬拉維、美國、尼日利亞、中國，中低高收入國家均納入，證據(jù)充分性好，數(shù)據(jù)較薄弱，一致性不明確。綜上，結(jié)果信度為“中”。見表3。

3 討論

產(chǎn)褥期是由妊娠期逐步恢復(fù)到非孕期狀態(tài)的過程。產(chǎn)后42 天就是一個時間節(jié)點(diǎn)，此時除乳腺外，其他的女性生殖系統(tǒng)基本恢復(fù)到育齡未孕狀態(tài)，選擇此時有利于觀察產(chǎn)后微生態(tài)的恢復(fù)情況，以比較育齡非孕期、妊娠期的差異[18]。

健康非孕期女性的陰道內(nèi)有20 余種細(xì)菌，可分為常駐菌、過路菌和偶見菌。常駐菌包括乳酸桿菌(Lactobacillus)、加德納菌屬(Gardnerella)、鏈球菌(Streptococcus)、奇異菌屬(Atopobium)、普氏菌屬(Prevotella)、不動桿菌屬(Acinetobacter)、梭桿菌屬(Fusobacterium)、霍氏菌屬(Hallella)等[19]。乳酸桿菌作為占據(jù)半壁的優(yōu)勢菌群，通過占據(jù)空間，分解糖原產(chǎn)生乳酸等方式競爭性壓縮其它菌群的生長空間，另外協(xié)同免疫調(diào)節(jié)維持著PH 酸性的陰道內(nèi)環(huán)境，從而陰道微生態(tài)達(dá)到“穩(wěn)態(tài)”，預(yù)防感染[14]。妊娠期因為胎盤功能，雌激素水平大幅度增加，陰道內(nèi)鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量上升，其分解產(chǎn)生的多種成分利于乳酸桿菌定植，因此孕期與非孕期健康女性菌群特征保持一致，依然是乳酸桿菌占優(yōu)勢，是陰道菌群中最穩(wěn)定的部分[14]。而產(chǎn)褥期雌激素水平下降，乳酸桿菌減少，產(chǎn)后的優(yōu)勢菌轉(zhuǎn)變成厭氧菌。陰道菌群有四種CST，孕婦的生殖道菌群以CST III 型和CST I 型為主，與非妊娠期類似[20]，產(chǎn)后一周，CST 以CST III 和CST IV 的4 個亞型為主[8]。到了產(chǎn)后42 天，則主要是CST III 與CST IV-A[14]。CST IV-A 中加德納菌相對豐度較高，還包含有奇異菌屬、鏈球菌屬、普氏和霍氏菌屬，優(yōu)勢菌的轉(zhuǎn)變引發(fā)陰道PH 值上升，使得CST IV 的細(xì)菌有機(jī)會成長起來。

產(chǎn)后的陰道微生態(tài)菌種多樣性，與非孕期健康女性無明顯差異，而與妊娠早、中、晚期相比，其α多樣性和β多樣性均最高]，其中乳酸桿菌的菌種增多，豐度下降[9,12]。這些變化和產(chǎn)后惡露、雌激素水平波動、分娩損傷、手術(shù)、產(chǎn)后盆底功能障礙有關(guān)[21,22]。乳酸桿菌通過創(chuàng)造一個PH 酸性的陰道環(huán)境來抑制其他細(xì)菌的生長，而產(chǎn)后惡露、堿性分泌物沖刷陰道，PH 升高，陰道自然屏障功能受損，陰道內(nèi)環(huán)境不利于乳酸桿菌繁殖，進(jìn)一步減少它的豐度。而產(chǎn)后一周，母體循環(huán)中雌激素水平可降低100~1000 倍，血清E2在產(chǎn)后第一周可下降到20pg·mL-1，在產(chǎn)后6 個月有所增加，這與哺乳期女性產(chǎn)后4-6 月恢復(fù)月經(jīng)也是吻合的。類似于絕經(jīng)對微生態(tài)的影響，雌激素水平的降低，繼發(fā)性的引起陰道上皮厚度的減少，糖原含量的減少和可用性的下降，糖原是乳酸桿菌的代謝原材料，從而影響其豐度]，增加了陰道對條件致病菌的易感性，影響產(chǎn)后微生態(tài)的穩(wěn)定性和自凈能力，增加了陰道感染的風(fēng)險[23-25]。有研究顯示，妊娠期間體內(nèi)甾體激素如雌激素、孕激素水平升高，L.crispatus 豐度也高[12]。而產(chǎn)后陰道干燥和萎縮也與上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、屏障功能基因的下調(diào)和炎癥相關(guān)基因的上調(diào)有關(guān)[16]。還有研究提示，從懷孕到產(chǎn)后，透明質(zhì)酸鈉、熱休克蛋白70 水平升高，D-乳酸、L-乳酸水平下降，熱休克蛋白70 和透明質(zhì)酸碎片激活促炎免疫反應(yīng)，這將改變陰道上皮和免疫系統(tǒng)的特性，D-乳酸，L-乳酸為陰道提供多重保護(hù)機(jī)制的能力，包括對陰道內(nèi)病原體的抑制，促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞DNA 修復(fù)，增強(qiáng)先天免疫和適應(yīng)性免疫[9,26,27]。這些都對產(chǎn)后微生態(tài)的變化產(chǎn)生協(xié)同作用，提示隨著胎盤娩出，雌激素水平迅速下降，孕期穩(wěn)定的乳酸桿菌優(yōu)勢菌群和陰道化合物水平迅速發(fā)生相應(yīng)的改變，出現(xiàn)從乳酸菌主導(dǎo)的微生物群向非乳酸菌主導(dǎo)的微生物群轉(zhuǎn)變[12]。而產(chǎn)后如果雌激素水平的恢復(fù)出現(xiàn)延遲，產(chǎn)后相當(dāng)長一段時間陰道菌群豐度較低，這也從另外一個方面提示了產(chǎn)后微生態(tài)和雌激素水平的關(guān)系。

此外，妊娠期不同型別的陰道乳桿菌屬可以調(diào)節(jié)菌群構(gòu)成和誘導(dǎo)多樣性的穩(wěn)定性改變。妊娠期菌屬為L.crispatus 類型，可促進(jìn)其穩(wěn)定性。菌屬為L.gasseri或L.iners，則可在誘導(dǎo)后期菌群構(gòu)成和多樣性變化上有一定的傾向性[28]。所以，這可能是各研究對產(chǎn)后與妊娠期、非孕期的差異菌屬不完全一致的原因。

陰道微生態(tài)與人體之間通過共進(jìn)化、共發(fā)育、共代謝、互調(diào)控等方式進(jìn)行相互作用，增強(qiáng)宿主固有免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體適應(yīng)性免疫，抑制病毒和細(xì)菌，增強(qiáng)上皮細(xì)胞屏障功能等，對女性生殖道乃至全身健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響29-31]。陰道微生態(tài)紊亂的狀態(tài)，不僅僅會促進(jìn)陰道感染發(fā)病率的增加，而且還和其他婦科疾病如HPV 感染，宮頸病變?nèi)鏑IN 的進(jìn)展甚至婦科腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切[25,32-36]。而產(chǎn)后特殊的生理狀態(tài)，會導(dǎo)致產(chǎn)后宮頸陰道微生態(tài)群紊亂的狀況，從而打破女性下生殖道的穩(wěn)態(tài)，誘發(fā)亞臨床炎癥反應(yīng)，持續(xù)在免疫失調(diào)狀態(tài)，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的發(fā)生[37]。因此，了解婦女產(chǎn)后的陰道微生態(tài)狀況及其變化，我們可以對產(chǎn)后婦女嘗試采取有效的治療措施，比如益生菌、局部雌激素的補(bǔ)充來盡快改善陰道微環(huán)境，使其盡快向健康非孕期婦女轉(zhuǎn)化，以減少產(chǎn)褥感染及婦科疾病的發(fā)生率。從縱向研究的角度來看，陰道微生物群在妊娠期、產(chǎn)后的變化與妊娠期并發(fā)癥比如妊娠期糖尿病、胎膜早破、早產(chǎn)等是否有關(guān)系，后續(xù)需要進(jìn)一步的研究。

這些研究可為分析和尋找更有利于妊娠結(jié)局的細(xì)菌比例及成分、健康妊娠進(jìn)展的生物標(biāo)志物、不良妊娠結(jié)局的生物標(biāo)志物奠定基礎(chǔ)，也可為篩選和發(fā)育適合中國女性生殖道健康的益生菌群提供基礎(chǔ)，從而在孕期及產(chǎn)后積極干預(yù)，調(diào)節(jié)陰道微生物組減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)新生兒下呼吸道有益菌的種植，維護(hù)孕產(chǎn)婦及新生兒健康[38]。