STEMI 患者并發心包積液的影響因素分析

張 駿 許 燕

1.浙江省余姚市人民醫院急診重癥科，浙江余姚 315400；2.浙江省余姚市人民醫院 EICU，浙江余姚 315400

急性心肌梗死是冠心病常見的類型之一，其發病病因主要是由于冠狀動脈急性阻塞，引起血管急性中斷或血流量迅速減少。急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死常見類型之一，致死率較高。STEMI 患者發病時常出現胸前區劇烈的疼痛，嚴重時有可能合并休克和心律失常。有研究顯示，心肌梗死的患者如果出現急性ST 段抬高超急性期，則50%的患者會在病發1h 內死亡，而室性心律失常心室纖顫很可能是誘發其死亡的關鍵因素。所以當心肌梗死患者出現急性ST 段抬高超急性期時需要盡早給予患者藥物或行機械再灌注治療，盡可能縮短患者的發病治療時間，減少患者的病死率。心包積液是急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）后常見的并發癥之一，發生率為6.6%～43.0%，其與心肌梗死后左室游離壁破裂、內皮細胞損傷、斷裂及繼發性心肌內出血有關。急性心包積液患者的臨床表現為胸痛、發熱，具有誘發心包壓塞、左心室破裂及心源性猝死的可能。近年來大量研究顯示，STEMI 并發心包積液預后較差。本研究通過分析STEMI 患者并發心包積液的臨床特征及以影響其發生的相關因素，旨在為STEMI 的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2021 年6 月收治的445 例經臨床確診為STEMI 患者的相關臨床資料，年齡30～72 歲，平均（62.77±11.32）歲。445 例中，男358 例，女87 例。根據心臟超聲檢查結果將患者按照是否存在心包積液分為心包積液組80 例和無心包積液組365 例。本研究經浙江省余姚市人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2021-12-011）。納入標準：①患者發病時間≤12h，胸痛持續超過30min；②無心肌梗死、心力衰竭以及心包積液等心臟相關疾病者；③首發STEMI 者。排除標準：①近3個月內進行過重大手術或存在外傷病史者；②存在血液系統病史（如血小板減少性紫癜等）；③嚴重的肝、腎功能損傷者；④存在抗血小板或抗凝禁忌證者。

1.2 治療方法

所有患者均行PCI 治療。術前給予常規治療，阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg，瑞舒伐他汀鈣片10mg，那屈肝素鈣注射液4100AXaIU，皮下注射。首先經橈動脈穿刺行冠狀動脈造影術檢查血管的病變情況，然后選擇可以藥物洗脫的支架植入。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、煙酒史、高血壓、高血脂、糖尿病等?；颊吲R床資料包括Killip 心功能分級、PCI 手術前后患者的心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級、血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、PCI 術后左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠狀動脈（以下簡稱冠脈）[左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）]相關梗死血管情況及住院期間并發癥。同時通過全自動生化分析儀采用免疫抑制法檢測CK-MB 水平，并記錄CK-MB 峰值；采用多普勒超聲測定PCI 術后LVEF；采用冠狀動脈造影測定冠狀動脈（LM、LAD、LCX、RCA）相關梗死血管情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

不同年齡患者的心包積液發生率比較，差異有統計學意義（＜0.05），但兩組患者在性別、煙酒史、高血壓、糖尿病、高血脂癥病史方面比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者的各項臨床指標比較

不同Killip 心功能分級、PCI 術后TIMI 分級、CK-MB 峰值、PCI 術后LVEF、應用血栓抽吸治療、梗死相關血管為LAD 及RCA 患者的心包積液發生率比較，差異均有統計學意義（＜0.05），但不同PCI 術前TIMI 分級、梗死相關血管為LM 及LCX患者的心包積液發生率比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的各項臨床指標比較

2.3 兩組患者住院期間主要并發癥比較

兩組患者住院期間并發急性左心衰竭、惡性心律失常發生率比較，差異有統計學意義（＜0.05），但兩組患者住院期間再發心肌梗死、心源性死亡的發生率比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者住院期間主要并發癥比較（n，%）

2.4 心包積液危險因素二元Logistic 回歸分析

將表1～3 中差異有統計學意義的因素作為自變量，有無心包積液為因變量，納入Logistic 回歸分析模型，各因素賦值。排除混雜因素后，發現年齡、PCI 術后TIMI 分級＞2 級、CK-MB 峰值、PCI 術后LVEF、血栓抽吸是發生心包積液的獨立相關因素，差異有統計學意義（＜0.05），其中，年齡和CK-MB峰值是并發心包積液的危險因素；PCI 術后TIMI 分級＞2 級、PCI 術后LVEF、血栓抽吸是并發心包積液的保護因素，見表5。

表4 心包積液多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性心肌梗死發生后，大面積心肌細胞壞死，局部微血管通透性增加，血流動力學狀態變差造成充血，室壁變薄出現心臟破裂，進而引發心包積液。本研究根據是否合并心包積液將STEMI 的患者分為心包積液組和無心包積液組。經多因素Logistic 回歸分析后表明，年齡是患者并發心包積液的危險因素。有研究顯示，我國STEMI 的患者平均首次發病年齡62.88 歲，55 歲為發病節點，可能與患者年齡增大，動脈硬化程度加重，機體各項功能衰退，常伴有各項基礎疾病有關，導致其冠狀動脈血管病變的范圍會變大，心肌損傷和梗死的范圍也會擴大，相應的心室壁張力增大、心肌順應性降低，進而更易誘發心臟破裂，引起心包積液。CK-MB 存在于心肌中，是心肌損傷的特異性、敏感性指標。發生心肌梗死后6h 內CK-MB 值逐漸增高，24h 達到峰值，并于3～4d 恢復正常。本研究發現，無心包積液組的CK-MB 峰值明顯低于心包積液組，表明CK-MB 峰值高低是患者并發心包積液的危險因素。CK-MB 峰值較高提示患者心梗范圍較大，且術后心超顯示左室射血分數均有一定程度下降，心肌收縮能力下降，更易發生心包積液。

STEMI 的治療關鍵是使阻塞冠脈血管內血流盡早恢復的正常灌注，PCI 則是血流再灌注的有效方法。有研究表明，急性心肌梗死患者PCI 術后引起的血流再灌注損傷是導致患者預后不良的危險因素之一，因此對行PCI 術后患者血流灌注情況進行準確評估，有利于及時開展針對性的預防和治療措施。TIMI 血流分級是采用冠狀動脈造影檢查進行評定，與冠脈狹窄程度相關，不僅可以用于評估冠脈再灌注情況，還可以反映冠脈遠端血流情況。本研究發現，無心包積液組患者PCI 術后TIMI 分級改善情況較心包積液組患者明顯，達到完全灌流的患者比例更高。因此，在STEMI 臨床治療過程中應該盡可能減少手術介入操作所引起的冠脈血管遠端阻塞，改善TIMI 血流分級，將有助于減少患者PCI 術后心包積液的發生。LVEF 主要反映心室射血功能，測定LVEF 值能通過觀察局部室壁運動情況判斷左心泵功能。有研究顯示較低的LVEF 與產生心包積液密切相關。本研究單因素分析也顯示，心包積液組LVEF 明顯低于無心包積液組，較低的LVEF 考慮可能是由于患者泵血功能較弱所致，術后血流較緩，易再冠脈遠端微末血管形成血栓而使心肌損傷繼發出血。STEMI 發生時會使冠脈血管內皮細胞受到損傷，心肌內繼發性出血，可能會導致左室游離壁破裂；另外患者接受抗凝、溶栓治療也會引起心肌出血、心包炎性反應等而導致心包積液的產生。血栓抽吸是通過物理方式減輕、清除血栓或斑塊碎屑，疏通遠端血管減少其栓塞，從而使心肌灌注得以改善。大量臨床實驗也證明，血栓抽吸并不能將冠脈內阻塞的血栓徹底清除，PCI 手術治療時仍會有部分微小血栓隨血流轉移至冠脈遠端微血管，引起微末血管阻塞，也不能減少慢血流，顯著降低了患者的死亡率，反而有可能增加腦卒中的風險。臨床血栓抽吸操作不規范也會影響STEMI 患者的近遠期預后，因此為保證患者的治療效果應嚴格規范醫師的手術操作，減少不良事件的發生。但也有不少研究顯示，當梗死相關血管粗大、完全閉塞或血栓負荷大時，血栓抽吸治療能快速清除較大較多的血栓，即刻改善血流，保留更多存活心肌，從而改善患者的心功能。本研究經單因素比較顯示，心包積液組行血栓抽吸治療患者比例明顯低于無心包積液組，經多因素分析發現PCI 術后TIMI 分級＞2 級、PCI 術后LVEF 和血栓抽吸是心包積液的負相關因素。

綜上所述，年齡和CK-MB 峰值是STEMI 患者發生心包積液的獨立危險因素，PCI 術后TIMI 分級＞2 級、PCI 術后LVEF、血栓抽吸治療是其保護因素，可為臨床治療提供參考。