腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不同手術(shù)入路臨床分析

王加祥

鹽城市第一人民醫(yī)院，鹽城 224000

直腸癌是一種比較常見的消化道惡性腫瘤，目前以手術(shù)為主要治療方法。以往的開放式手術(shù)具有很高的損傷和更多的并發(fā)癥，對(duì)患者的康復(fù)十分不利[1]。近年來，由于腹腔鏡手術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的技術(shù)也日趨完善，目前常見的手術(shù)入路有外側(cè)入路和中間入路，中間入路較為常用，但其也有自身不足，現(xiàn)出現(xiàn)了的經(jīng)頭側(cè)中間入路，較好的解決了傳統(tǒng)中間入路的不足[2]。對(duì)頭側(cè)中間入路進(jìn)行了全面系統(tǒng)的研究，表明其與中間入路有相同的效果和預(yù)后，但手術(shù)手術(shù)方法更加簡(jiǎn)便，利于淋巴結(jié)的清掃。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2020 年6 月至2022 年8 月期間在我院的84 例行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者病歷資料，均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中途轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，無術(shù)中及術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)死亡病例。使用雙盲法將患者分為兩組，即對(duì)照組（n=42）以及觀察組（n=42）。其中對(duì)照組26 例男性，16 例女性，年齡范圍在26～80 歲，平均年齡為（60.8±1.27）歲，腫瘤分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期11 例，組織學(xué)類型：29 例為管狀腺癌，3 例為鱗癌，10 例為乳頭狀腺癌。觀察組25 例男性，17 例女性，年齡范圍在25～79 歲，平均年齡為（60.1±1.17）歲，腫瘤分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期9 例，組織學(xué)類型：27 例為管狀腺癌，4 例為鱗癌，11 例為乳頭狀腺癌。患者的性別、年齡、組織型類型，腫瘤分期等資料沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)臨床研究分析無其他因素影響。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸腫瘤直徑小于5 cm 的腫塊，且腫瘤距離肛門超過5 cm，能夠保留肛門，行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。②年齡25～80 歲。③術(shù)前檢查無肝臟、網(wǎng)膜、盆腔、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④無心、肝、腎、肺等其他臟器功能不全影響手術(shù)及麻醉的因數(shù)。⑤既往無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期的患有直腸癌的患者。②腫瘤穿孔、出血、梗阻的急癥直腸癌患者。③有精神疾病的直腸癌患者。所有患者及家屬均了解研究?jī)?nèi)容，本研究經(jīng)過鹽城市第一人民醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 治療方法為傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，在手術(shù)之前禁水2 h 和禁食8 h，氣管插管全身麻醉。患者手術(shù)體位為截石位（雙下肢低于心臟平面，防止接觸手術(shù)器械，影響術(shù)中操作），頭低足高位。二氧化碳建立人工氣腹，在患者臍下作一個(gè)長(zhǎng)約1 cm 的切口作為觀察孔，右下腹12 mm 主操作孔，以及臍旁左右側(cè)腹直肌外緣5 mm 輔助操作孔。先作腹腔探查了解腹腔基本情況，對(duì)患者腫瘤位置、大小及是否突破腸管漿膜層，與周圍臟器有無局部浸潤(rùn)，腫瘤有無遠(yuǎn)處及網(wǎng)膜盆腔轉(zhuǎn)移，確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有根治術(shù)手術(shù)指征后，首先在骶骨岬上方打開腹膜向上游離到腸系膜血管處，在向外側(cè)打開后腹膜，游離乙狀結(jié)腸系膜，注意保護(hù)輸尿管。向上分離到腸系膜動(dòng)脈根部，對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)以及其周邊脂肪組織進(jìn)行連同系膜整體切除，向下分離直腸系膜，注意保護(hù)盆神經(jīng)、前列腺、陰道后壁等臟器。在腫瘤遠(yuǎn)端2～5 cm處用弧形切割吻合器切斷直腸，取下腹部正中切口約4 cm，將腫瘤及近端腸管及系膜、淋巴結(jié)整體脫出切口外，將腫瘤和15 cm 近端腸道全部切除，并將近端腸道放入釘座內(nèi)，然后用荷包縫合法將其還入腹腔，進(jìn)一步重建氣腹，通過肛門置入吻合器桿行降結(jié)腸-直腸吻合術(shù)。腹腔全面檢查無出血及其他異常后放置引流管。

1.2.2 觀察組 采用頭側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，采用同對(duì)照組相同的麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、體位等。在患者臍上3 cm 位置作一個(gè)長(zhǎng)約1 cm 的切口作為觀察孔，其他操作孔同對(duì)照組。創(chuàng)建氣腹后，分離患者屈氏韌帶附近的空腸腸袢，將其翻轉(zhuǎn)至右側(cè)，切斷與之相連的韌帶、筋膜。先在患者的腹主動(dòng)脈前切開腹膜，再經(jīng)左側(cè)結(jié)腸的后間隙，做結(jié)腸系膜牽拉，使腸系膜下動(dòng)脈完全顯露和裸露。接著開放乙狀結(jié)腸系膜，對(duì)第253 組和腸系膜周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)情況、隨訪情況、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、患者術(shù)后存活和腫瘤轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用的是SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、率（n，%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，組間行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間以及住院天數(shù)對(duì)比結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者手術(shù)中第253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)量低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組和觀察組直腸癌患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 [例（%）]

2.3 兩組隨訪情況比較 84 例患者在手術(shù)后接受了電話或醫(yī)院的跟蹤隨訪，兩組病例均為12～24 個(gè)月隨訪時(shí)間，平均16 個(gè)月。在追蹤過程中并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和由腫瘤引起的死亡。

3 討論

當(dāng)前早中期直腸癌患者首選的治療方式是直腸癌根治術(shù)，由于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，所以近幾年來逐漸成為治療直腸癌主要方式[3]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作指南（2018 版）[4]指出腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常見入路有外側(cè)入路、中間入路、尾側(cè)入路以及經(jīng)肛門入路。剛開始開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)可采用外側(cè)入路，外側(cè)入路為開腹手術(shù)經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)醫(yī)師相對(duì)熟悉，但相對(duì)于中間入路，外側(cè)入路解剖層次容易進(jìn)入深部，產(chǎn)生副損傷，如損傷生殖血管，嚴(yán)重的損傷輸尿管。當(dāng)前認(rèn)為，與外側(cè)入路相比，中間入路更適合腹腔惡性腫瘤的無觸碰原則，對(duì)患者的血管、生殖和神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)也更為有利。因腸系膜下靜脈后的Toldt 間隙相對(duì)乙狀結(jié)腸處的Toldt 間隙較為疏松，容易辨識(shí)。彭云濤等[5]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)頭側(cè)中間入路直腸癌根治術(shù)較容易進(jìn)入Toldt 間隙，防止進(jìn)入后方的Gerota 筋膜內(nèi)，導(dǎo)致副損傷，另外腸系膜上動(dòng)脈頭側(cè)打開后，再打開尾側(cè)乙狀結(jié)腸后Toldt間隙，更大的間隙有利于腸管的牽拉，減輕手術(shù)難度。

陳芃芃等[6]研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，中間入路相對(duì)外側(cè)入路，圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、消化道開始排氣時(shí)間，均優(yōu)于外側(cè)入路，對(duì)患者的免疫功能影響更小，術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平更低，提示中間入路優(yōu)于外側(cè)入路。翁正輝等[7]研究也發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡直腸根治術(shù)中中間入路和外側(cè)入路患者中，試驗(yàn)組術(shù)后1 個(gè)月CEA、CA199水平均低于對(duì)照組，提示中間入路降低腫瘤標(biāo)志物。試驗(yàn)組術(shù)后1 個(gè)月CD3+、CD4+、CD8+水平均高于對(duì)照組。提示中間入路相對(duì)外側(cè)入路對(duì)患者免疫功能影響較小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

采用頭側(cè)中間入路，可徹底開放腸系膜下動(dòng)脈頭側(cè)左結(jié)腸后間隙，為手術(shù)提供了更多的操作空間，對(duì)于清除第253 組淋巴結(jié)十分有利[8]。從頭側(cè)中間入路打開腹膜后更容易找到腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動(dòng)脈，避免了誤傷上述血管，導(dǎo)致出血。另外增加了結(jié)腸的游離度，減少結(jié)腸與直腸吻合口張力，防止吻合口瘺的發(fā)生。本研究對(duì)比兩組別患者手術(shù)情況以及預(yù)后情況后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)間相比較不存在意義（P＞0.05），對(duì)照組患者手術(shù)中第253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)量低于觀察組，組別之間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究者發(fā)現(xiàn)第253 組淋巴結(jié)陽性率較低，對(duì)花費(fèi)精力清掃其淋巴結(jié)的意義產(chǎn)生懷疑，但日本一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)第253 組淋巴結(jié)陽性率達(dá)到1.7%，術(shù)后5 年生存率相對(duì)較高達(dá)到40%，提示清掃第253 組淋巴結(jié)的臨床意義[8]，本研究隨訪時(shí)間較短，術(shù)后患者未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的，需要進(jìn)一步加大隨訪時(shí)間。

兩組患者手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技藝達(dá)到一定高度后不論何種手術(shù)方式，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生都較少。當(dāng)然有相同研究的結(jié)果和本研究不一致，他們結(jié)論提示頭側(cè)中間入路術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)情況更好[9]，提示好的手術(shù)入路對(duì)基層手術(shù)醫(yī)師手術(shù)作用很大，預(yù)防并發(fā)癥的作用更大。常云峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)頭側(cè)中間入路相對(duì)中間入路手術(shù)時(shí)間更短，通過研究手術(shù)前后應(yīng)激水平指標(biāo)包括丙二醛和超氧化物歧化酶，提示頭側(cè)中間入路對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，且應(yīng)激反應(yīng)更小。考慮原因?yàn)轭^側(cè)中間入路打開顯露腸系膜下動(dòng)脈根部腹主動(dòng)脈表面時(shí)比中間入路多花費(fèi)了時(shí)間，但打開后反而清掃血管根部周圍淋巴結(jié)時(shí)更容易，從而減少了清掃時(shí)間。另外從頭側(cè)打開了結(jié)腸后間隙有利于擴(kuò)大手術(shù)視野，方便各種能量器械的使用，也有利于減少手術(shù)時(shí)間。

頭側(cè)中間入路對(duì)于新開展腹腔鏡直腸癌的手術(shù)醫(yī)師來說有一定的難度，可采取外側(cè)入路結(jié)合頭側(cè)中間入路的方法，伊亮等[10]研究發(fā)現(xiàn)兩種入路結(jié)合的雙側(cè)入路方法對(duì)剛開展的手術(shù)醫(yī)師更加適合，一方面容易找到解剖層次，分離解剖血管，避免副損傷，另一方面符合非接觸腫瘤原則，應(yīng)用前景理想。

駱洋等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)中間入路聯(lián)合頭側(cè)入路相對(duì)單純頭側(cè)入路和中間入路有明顯的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)中間入路和頭側(cè)中間入路不容易找到左結(jié)腸后間隙，容易忽視和損傷輸尿管和生殖血管及腸系膜下靜脈，而中間入路清掃第253 組淋巴結(jié)存在困難。故中間入路聯(lián)合頭側(cè)入路效果明顯又避免了其缺點(diǎn)，在技術(shù)上值得推廣。高波等[12]研究表明中間入路聯(lián)合頭側(cè)入路在保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌根治術(shù)中更容易保留左結(jié)腸動(dòng)脈，保證了吻合口的血供，吻合口瘺的發(fā)生率更低，更方便清掃第253 組淋巴結(jié)。這些研究提示在臨床中聯(lián)合入路值得推廣。

最新的入路有經(jīng)肛門直腸癌全直腸系膜切除術(shù)，相比傳統(tǒng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)入路具有相同的手術(shù)安全性和有效性，同時(shí)有更小、更隱秘的創(chuàng)口，更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者的心理影響更小，更符合快速康復(fù)理念[13]。

本研究的兩組手術(shù)方式在隨訪期間患者無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，無由腫瘤引起的死亡，提示對(duì)兩組手術(shù)醫(yī)師來說兩種手術(shù)方式不影響根治效果。當(dāng)然更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果正在進(jìn)行中。也有研究者有不同的結(jié)論，如王水連等[14]研究提示隨訪3 年提示頭側(cè)中間入路無瘤生存率相對(duì)傳統(tǒng)中間入路更高。

總而言之，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)使用頭側(cè)中間入路相對(duì)傳統(tǒng)中間入路具有同樣的安全性、可靠性。另一方面更加有利于淋巴結(jié)清掃，更容易進(jìn)入手術(shù)層次。