產(chǎn)時超聲聯(lián)合陰道檢查對分娩方式評估的臨床研究

楊君

九江市婦幼保健院，九江 332000

分娩作為臨床產(chǎn)科工作重要構(gòu)成內(nèi)容之一，可采取陰道、剖宮產(chǎn)兩種分娩方式。其中陰道自然分娩是一種正常生理環(huán)節(jié)，具備產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、對身體的創(chuàng)傷較輕、產(chǎn)后身體恢復速度較快等諸多優(yōu)勢，利用產(chǎn)道適當擠壓、子宮收縮運動均可以改善胎兒的肺功能，促使肺部積液能順利排出至體外，可最大化減少一系列不良狀況（如產(chǎn)后出血等）風險性[1-2]。同時宮口擴張可以加快產(chǎn)后惡露的排出速度，推動女性子宮的復舊，屬于一種安全性、有效性較高的分娩方法。臨床實踐表示，產(chǎn)程用力、產(chǎn)道、胎兒、孕婦社會心理等諸多因素均會對分娩帶來一定影響[3]。臨床通常依靠“陰道觸診”來了解與分析產(chǎn)程進展、選擇何種分娩方式，利用各項指標（如胎方位、宮口大小等）來體現(xiàn)產(chǎn)程進展狀況。但是此種檢查方式受到操作者個人工作經(jīng)驗影響較大，具備強烈的主觀性，可能會加劇偏差；同時還不能提供影像學證據(jù)[4-5]。陰道檢查還是一種侵入性操作，會加劇產(chǎn)婦的心理不適感，甚至抗拒檢查，不利于產(chǎn)程管控、分娩方式選擇[6]。產(chǎn)時超聲具備良好的準確性、重復性，能直接體現(xiàn)宮口大小、胎方位等諸多指標的實際情況，能減少產(chǎn)檢次數(shù)，降低宮內(nèi)感染等不良情況的發(fā)生風險，且其屬于非侵入性操作，臨床接受度較高[7-8]。臨床對于產(chǎn)時超聲聯(lián)合陰道檢查的相關(guān)資料較少，鑒于此，本文通過探索研究產(chǎn)超聲聯(lián)合陰道檢查對分娩方式評估的臨床應用效果，以期為分娩方式評估提供一定借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年7 月至2023 年3 月九江市婦幼保健院接收的分娩產(chǎn)婦（n=100），按照隨機數(shù)字表分組原則將其劃分為對照組、觀察組，均50 例，研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批同意。納入指標：①滿足臨床分娩要求，以人民衛(wèi)生出版社（第九版）《婦產(chǎn)科學》、正常分娩指南（2020 年）、2018 年國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會超聲實踐指南解讀為重要參考依據(jù)。②羊水正常，且無妊娠期糖尿病（gestational diabetes，GDM）、重度子癇前期、胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertensio，ICP）等嚴重內(nèi)外疾病，經(jīng)評估有陰道分娩條件。③均為單胎妊娠。④分娩次數(shù)≤2 次。⑤孕周時間≥37 周。⑥胎兒頭位。⑦臨床產(chǎn)檢資料完整。⑧產(chǎn)婦完全知情本研究，自愿參與并簽署同意書；符合醫(yī)學倫理要求或符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》。⑨無認知、語言交流、精神等功能障礙。⑩年齡在18～40 歲。排除指標：①合并嚴重內(nèi)外科疾病。②胎位不正。③合并陰道分娩禁忌證，或相關(guān)過敏反應。④繼發(fā)性宮縮乏力，持續(xù)糾正后難以逆轉(zhuǎn)。⑤多胎妊娠。⑥人工流產(chǎn)術(shù)≥3 次。⑦產(chǎn)前檢查結(jié)果顯示胎兒畸形、巨大兒（體重＞4000 g）、低體重兒（體重＜2500 g）。⑧骨盆異常。⑨抗拒陰道檢查/超聲檢查，或主動申請剖宮產(chǎn)。兩組基本資料比較，差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取陰道觸診評估分娩方式，具體如下：按照正常分娩指南（2020 年）實施產(chǎn)程管理，即臨產(chǎn)后潛伏期每間隔4 h、活躍期每間隔2 h 實施1 次陰道檢查。在陰道觸診檢查過程中，需整體判斷、分析宮口開口狀況、胎頭高低、羊水狀況等各項指標，倘若產(chǎn)婦存在陰道血性分泌物異常增加、排便感、胎心音異常等不良情況，需及時實施陰道檢查。潛伏期呈延長趨勢，可采取自由體位、分娩鎮(zhèn)痛等方式來幫助其休息，根據(jù)實際情況聯(lián)合實施人工破膜、小劑量催產(chǎn)素靜滴等方式來推動產(chǎn)程進展。活躍期、第二產(chǎn)程陰道檢查中，若存在枕后位/進展緩慢等情況，需提供側(cè)腹位/膝胸位來協(xié)助胎頭機轉(zhuǎn)，經(jīng)分娩經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師陰道檢查診斷活躍期停滯、前不均傾、高直后位、胎頭下降停滯、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、胎兒窘迫等情況需實施剖宮產(chǎn)方式來結(jié)束分娩。第二產(chǎn)程胎頭先露≥S+3，發(fā)生胎兒窘迫情況者，需實施會陰側(cè)切或者低位產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)。

1.2.2 觀察組 采取產(chǎn)時超聲聯(lián)合陰道觸診評估分娩方式，具體如下：本組產(chǎn)婦產(chǎn)程管理與對照組一致，在陰道檢查中聯(lián)合實施產(chǎn)時超聲檢查。第一產(chǎn)程中，產(chǎn)時超聲需檢測胎頭進展角（angle of progression，AOP）、胎頭-會陰距離（head-perineum distance，HPD）、胎頭方向、胎方位。第二產(chǎn)程中，產(chǎn)時超聲需檢查、測量HPD、AOP、胎方位、胎頭方向、中線角度（centerline angle，MLA）。經(jīng)陰道檢查聯(lián)合超聲檢查診斷活躍期停滯、前不均傾位、高直后位、胎頭下降停滯、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位時，需及時實施剖宮產(chǎn)來終止妊娠，第二產(chǎn)程胎頭≥S+3，胎頭方向聯(lián)合MLA ＜45°或者AOP ＞120°、HPD ≤25 mm 發(fā)生胎兒窘迫，則需實施會陰側(cè)切或者低位產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)。

1.2.3 參考指標 當HPD ＞50 mm，剖宮產(chǎn)率＞82%，HPD ≤25 mm，助產(chǎn)成功率高，HPD ≥40 mm，助產(chǎn)困難；當AOP ＜100°，剖宮產(chǎn)率＞62%；胎頭方向朝上，可經(jīng)陰道分娩，且陰道助產(chǎn)成功率高；胎頭方向結(jié)合MLA ＜45°或者AOP ＞120°，是預測枕前位產(chǎn)鉗胎吸助產(chǎn)成功的指標。

1.3 觀察指標 ①不同時期分娩速率相關(guān)指標的變化情況：在分娩過程中對兩組潛伏期速率、活躍期速率中AOP、HPD、HD 指標表達水平做好對應的記錄。②最終分娩結(jié)局評估：收集整理兩組剖宮產(chǎn)例數(shù)、陰道分娩例數(shù)，計算對應的選擇率。③不良情況發(fā)生率評估：收集兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)時損傷（如手術(shù)裂傷、會陰裂傷）、產(chǎn)后感染、新生兒窒息等妊娠結(jié)局的發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率。④新生兒Apgar 評分評估：詳細記錄兩組新生兒Apgar 評分的變化。主要涉及膚色（0～2 分）、心率（0～2 分）、呼吸（0～2 分）、肌張力（0～2 分）、對刺激的反應（0～2 分），分數(shù)高，反應正常；分數(shù)≤3 分，重度窒息，4～7 分，輕度窒息；8～10 分，正常。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0 對研究計量、計數(shù)數(shù)據(jù)展開計算，滿足正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用±s表示，t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)、率（n，%）表示，χ2檢驗，P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組最終分娩結(jié)局評估對比 與對照組（陰道觸診）相比，觀察組（產(chǎn)時超聲聯(lián)合陰道觸診）自然分娩率（90.00%νs.84.00%）更高，剖宮產(chǎn)率（10.00%νs.16.00%）更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組最終分娩結(jié)局評估比較 [例（%）]

2.2 兩組不良情況發(fā)生率評估對比 觀察組產(chǎn)后出血、產(chǎn)時損傷、產(chǎn)后感染、新生兒窒息等不良情況發(fā)生率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良情況發(fā)生率評估比較 [例（%）]

2.3 兩組不同時期分娩速率相關(guān)指標的變化情況對比 與對照組（陰道觸診）相比，觀察組（產(chǎn)時超聲聯(lián)合陰道觸診）活躍期、活躍期/潛伏期HPD、AOP表達水平更低（P＜0.05）。但是兩組潛伏期HPD、AOP 指標比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不同時期分娩速率相關(guān)指標的變化情況比較

2.4 兩組新生兒Apgar 評分對比 對照組新生兒Apgar評分為（9.15±0.34）分，觀察組新生兒Apgar 評分為（9.85±0.11）分。觀察組新生兒Apgar 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=5.182、P＜0.05）。

3 討論

常規(guī)產(chǎn)程實時監(jiān)測一般情況是依靠臨床醫(yī)護人員對陰道實施觸診來開展的，然而多次開展此種方式會顯著加劇產(chǎn)婦分娩環(huán)節(jié)中的不舒適感、加大宮內(nèi)感染發(fā)生的可能性；同時受到操作者工作經(jīng)驗、孕婦依從性、羊膜囊等諸多因素影響下，導致陰道觸診的結(jié)果具備較為強烈的主觀性。研究表示，與常規(guī)陰道觸診檢查結(jié)果相比，超聲檢查具備較高的客觀性、準確性，且其屬于一種非侵入性檢查方式，臨床接受度較高，能反復操作，有利于減少宮內(nèi)感染的發(fā)生風險[9]。陰道觸診通常是根據(jù)檢查操作者個人主觀感受、臨床助產(chǎn)經(jīng)驗進行；反觀超聲檢查作為使用率較高的影像學檢查方式之一，其檢查圖像、影像數(shù)據(jù)能直接、客觀地反映檢查實際狀況，同時資料便于保存，可為臨床教育、數(shù)據(jù)分析提供有利條件，且其也可以為臨床對癥干預、高效處理等工作提供精準性、有效性的影像學檢查資料[10-11]。研究顯示，產(chǎn)時超聲可以對難產(chǎn)（如持續(xù)性枕橫位等）評估、分析給于良好的輔助診斷資料；如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛情況，超聲影像學數(shù)據(jù)、圖像均可對分娩方式選擇提供強有力的資料支撐，最大限度降低訴訟等不良情況的發(fā)生風險[12]。產(chǎn)時超聲具備操作簡單快捷等諸多優(yōu)勢，醫(yī)師（無超聲工作經(jīng)驗等）能在短期訓練后便可靈活掌握與了解，且此種方式可以確定產(chǎn)婦宮頸實際形態(tài)、胎兒狀況[13]。

研究顯示，胎頭方向、胎方位具備一定密切聯(lián)系，胎頭方位（枕后位）能偏向于俯屈表達水平[14]。在分娩流程中，倘若胎兒頭部長期處于俯屈水平狀況中，可能會增加胎兒異常、宮縮乏力等不良情況的發(fā)生率，不利于自然分娩，導致剖宮產(chǎn)選擇率呈明顯上升趨勢。胎頭-會陰距離（HPD）也是產(chǎn)科產(chǎn)時檢查一項重要參數(shù)，是指胎兒顱骨外緣至會陰間的最短距離，通過調(diào)整探頭角度來直觀反應胎兒頭顱后進行測量[15]。胎方位屬于分娩方式評估的關(guān)鍵性影響因素之一，隨著產(chǎn)婦分娩進展的持續(xù)進行，胎頭位置不佳可能導致胎兒長期處于一種異常胎位（如持續(xù)性枕后為）狀態(tài)中，顯著延長產(chǎn)程時間[16]。胎位不正常還可能造成宮縮衰弱，胎頭降低效果不理想，提高剖宮產(chǎn)選擇率。本研究：觀察組剖宮產(chǎn)選擇概率低于對照組（陰道觸診）；然而隨著產(chǎn)程時間的持續(xù)延長，宮縮距離的縮短、胎位所處位置降低，HPD 指標水平表達則呈顯著上升趨勢，并且在活躍期中，觀察組HPD 低于對照組。說明，陰道觸診聯(lián)合產(chǎn)時超聲能動態(tài)化掌握產(chǎn)婦不同時期的HPD 水平變化狀況。研究表示，如果第二產(chǎn)程HPD ≥56 mm 時，產(chǎn)婦選擇陰道分娩的概率會下降[16]。胎頭進展角（AOP）作為產(chǎn)科超聲診斷檢測方式的一項關(guān)鍵性參數(shù)，是恥骨聯(lián)合長軸與恥骨聯(lián)合下端至胎兒顱骨最遠處的切線所形成的角度，可以表現(xiàn)出胎兒頭先露下降情況的關(guān)鍵性參考指標之一。對于分娩環(huán)節(jié)中，胎頭下降過程中會發(fā)生旋轉(zhuǎn)狀況，隨著產(chǎn)程持續(xù)進展，宮縮強烈，胎頭會伴隨著相關(guān)動作（如俯屈、內(nèi)旋等）不斷下降，指導胎兒安全分娩。在胎兒下降過程中，AOP 指標表達水平呈顯著上升趨勢。本研究：觀察組不良情況發(fā)生率低于對照組。可能是由于產(chǎn)時超聲聯(lián)合陰道觸診能幫助醫(yī)師深度了解產(chǎn)婦子宮狀況，能顯著提高子宮下段的顯影效果，有利于減少剖宮產(chǎn)選擇率，進而減少不良情況的發(fā)生。另外，陰道觸診與產(chǎn)時超聲的聯(lián)合運用，可使醫(yī)師分析觀察超聲診斷結(jié)果來評估、掌握產(chǎn)程進展狀況，有利于為針對性干預方案提供有利條件，最大限度確保產(chǎn)婦、胎兒二者的身體健康與生命安全；同時產(chǎn)時超聲檢查準確率較高，具備客觀性、無創(chuàng)性，不會增加產(chǎn)婦宮內(nèi)感染的發(fā)生率以及分娩不適感，有利于改善其分娩體驗，間接提升產(chǎn)科質(zhì)量與水平。產(chǎn)時超聲對于臨床產(chǎn)程干預決策能發(fā)揮良好的指導作用，且屬于一種非介入性操作，具備較高的安全性、可重復等優(yōu)點，可防止多次實施陰道檢查而導致的感染，降低產(chǎn)后感染發(fā)生率，并且產(chǎn)程中增加超聲檢查，提前發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程并給予積極干預，預測分娩方式，減少陰道分娩過程中嚴重并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)概率，減輕醫(yī)務人員處理嚴重并發(fā)癥需要強大的治療方法及風險，改善母嬰分娩結(jié)局，節(jié)省了大量財力、物力和人力，因此對個人、對醫(yī)院和對社會間接創(chuàng)造了經(jīng)濟效益。

綜上所述，將產(chǎn)時超聲聯(lián)合陰道檢查運用于產(chǎn)婦分娩方式評估、選擇環(huán)節(jié)中，可以盡早發(fā)現(xiàn)出產(chǎn)程的異常之處，并給予針對性的干預，有利于預測、評估分娩方式，減少陰道分娩過程中產(chǎn)婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等不良情況的發(fā)生概率；同時聯(lián)合檢查方式能降低剖宮產(chǎn)選擇率、減少產(chǎn)后出血率，改善最終分娩結(jié)局，保障母嬰雙方的安全，值得推薦。