手外傷帶蒂皮瓣術患者接受漸進式護理的效果觀察

吳國花

福建省南平市建陽中醫院，南平 353000

因人體手部長期裸露在外，故手外傷是常見癥狀[1]。對于嚴重手外傷者，應立即進行相應的手部修復手術[1]。帶蒂皮瓣術是常見手術方式，不僅可對手部創面進行及時的修復，還可手指再造、促進手部血運順暢，對恢復手部功能有積極作用。但帶蒂皮瓣術創口血管創建需3～4 周時間，期間易受諸多因素影響，加上患者術后需長期功能鍛煉才能恢復。所以，給予手外傷帶蒂皮瓣術的護理非常重要，以確保皮瓣成活率及肢體功能康復漸進式護理是基于常規護理上對時間和方法的延展，根據患者不同階段采取對應的有效措施進行護理干預，以獲得良好的護理效果[2]。本文就對手外傷帶蒂皮瓣術患者接受漸進式護理的效果進行了研究，為促進手外傷帶蒂皮瓣術的療效提供護理依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2021 年10 月至2023 年10 月期間來我院進行手外傷帶蒂皮瓣術的患者70 例作為本次研究對象。納入標準：因碾壓、撞擊、交通事故等導致的外傷；均做帶蒂皮瓣術；均自愿參加此次研究。排除標準：心、肝、腎臟器損傷嚴重；近期有鎮痛藥物史；精神異常、認知障礙。研究經醫院倫理委會審核通過后開展。根據入院順序隨機分為對照組和研究組，各35 例。對照組年齡20～59 歲，平均（33.2±3.2）歲，男性19 例、女性16 例；研究組年齡21～60 歲，平均（33.5±3.4）歲，男性20 例、女性15 例。兩組資料比較差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理：患者入住常規病房，對其進行健康教育，遵醫囑用藥，監測生命體征、皮瓣情況、創面愈合、并發癥，若有異常報告醫師進行對癥處理。并進行常規康復活動指導。

1.2.2 研究組 采用漸進式護理：①實施漸進式護理模式。將患者換住到漸進式護理病房，配備經過培訓的專業護理人員，實行24 h 陪護責任制管理及8 h、16 h 的護理模式，遵循以患者為中心的護理原則，對患者的合理需求盡量滿足。向患者介紹醫護團隊，并告知常規事項。②環境護理。向患者及其家屬詳細介紹院內環境。病房保持整潔、干凈、通風，溫濕度適宜，定期紫外線殺毒，盡量減少人員流動。③心理護理。手外傷多為突發，患者面對異變又擔心預后，易引發不良情緒。應做好與患者的積極溝通交流，并多講解成功案例，幫助患者建立治療信心，疏導心理壓力及不良情緒。④體位護理。為避免患者習慣性使用患肢造成二次傷害，將患肢固定在胸前，并于患肢下墊軟墊，使其與心臟同高，避免患肢下垂影響血液循環產生疼痛。加強對患肢固定情況的巡視，尤其是夜間，避免皮瓣區受壓或拉脫。可幫助患者定時按摩患肢，以促進血運。⑤疼痛護理。向患者講解鎮痛方法、疼痛對機體和疾病的恢復影響，使其了解疼痛，積極配合護理，減輕思想負擔。可經暗示分散法、聽音樂及患者感興趣的娛樂活動等方式轉移分散患者的疼痛關注度。也可通過按摩、熱敷等物理方法緩解疼痛感。⑥密切觀察移植皮瓣。包括皮瓣的顏色、皮溫、張力、毛細血管反應、傷口敷料、腫脹情況，尤其是術后6～8 h 內。并做好血液灌注情況及動態變化記錄。遵醫囑按時按量給予血管擴張藥物和抗凝藥物，同時觀察療效及不良反應，若有異常立即報告醫師處理。手術48 h 內每間隔2 h 觀察皮瓣情況，術后3～5 d內，每間隔4 h 觀察皮瓣情況。⑦換藥包扎護理。每天清潔創口，及時更換敷料，做好皮瓣換藥包扎護理。換藥時要嚴格執行無菌操作，動作輕柔，避免刺激引起血管痙攣。包扎松緊適宜，注意觀察皮瓣蒂部是否出現扭曲、周圍皮膚是否出現紅腫，避免過緊壓迫皮瓣、過松引起滑脫。皮瓣成活后，對皮瓣蒂部與皮瓣遠端部位的污垢用蘸取生理鹽水的棉球擦拭，確保清潔。⑧預防感染。嚴格執行三查七對制度，遵醫囑用抗生素藥物，記錄使用情況與出血情況。每天更換敷料，保持皮膚和切口干燥，避免感染。密切觀察皮溫變化，術后皮溫較低，3 d 內可恢復，移植組織皮溫為33～35℃，若升高或患者自訴有刺痛感，應考慮感染，做好及時應對處理。⑨血管危象護理。術后48 h 內最易出現，包括動脈危象和靜脈危象。應做好皮膚、皮溫、張力、指體、毛細血管充盈的觀察。出現血管危象后作保守治療，排除可能造成血管危象的原因，如懷疑血管栓塞者可采用尿激酶。對反復性痙攣、疑似血管栓塞行手術探查。⑩飲食護理。叮囑患者飲食清淡，避免辛辣生冷食物刺激胃腸功能。以豐富維生素及高蛋白質食物為主，確保充足的營養攝取，以增強抵抗力，促進創口愈合。并多食瓜果蔬菜及粗纖維食物，確保大便通暢。?功能鍛煉。根據患者術后時間和情況進行6 階段的循序漸進功能鍛煉。a.第1 階段（術后1～2 d）。患者會因麻醉效果過后有嚴重的疼痛感，為緩解其疼痛及避免其因疼痛制動影響血運，應指導其進行患側前臂、上臂、肩周的按摩，每日2 次，每次10 min。b.第2 階段（術后3～6 d）。此時患者有一定的恢復，可協助其取健側臥位，用健手穩住皮瓣區進行聳肩及轉肩活動，注意活動幅度應循序漸進增大，每日3 次，每次10 組。c.第3 階段（術后7 d～斷蒂前）。此時患者恢復較佳，可指導其自然坐位，主動活動肩關節，做聳肩、屈伸、內外旋、外展內收活動，注意動作輕緩，自小幅度逐漸增加到最大幅度為止，每日2 次，每次10 組。d.第4 階段（斷蒂術后～拆線前）。此時患者的手術效果漸顯，應指導其做肩關節運動，直立前傾上體，雙手做寬于肩的四方位擺動，每日2 次，每次30 min。e.第5 階段（拆線后）：此時期最重要是恢復患者的手部功能，可做握拳、腕關節旋轉、屈伸手指、拇指對指活動，每日2 次，每次20 min。同時配合旋轉肩關節活動，每日2 次，每次10 min。f.第6 階段：此階段手部功能逐漸恢復，可借助石球、橡皮圈等進一步恢復手指靈活性。

1.3 觀察指標 ①比較兩組不同時段的疼痛情況。采用視覺模擬VAS 評分量表對術后即刻及術后3 h、6 h、12 h 的疼痛情況進行評估，VAS 評分為0～10 分，0 分為無痛，10 分為疼痛劇烈難忍，得分越低越好。②比較兩組各項關節活動情況。觀察患者術后10 d的肩屈曲、肩外展、肘關節屈曲、腕關節掌屈背伸活動情況，記錄其活動度。各項關節活動度范圍為0°～180°、0°～180°、0°～150°、0°～160°。③比較兩組并發癥發生情況。包括傷口潰爛、傷口感染、血壓不穩、肩關節僵硬、急性肩周炎。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0 軟件對本次的研究數據做處理，（n，%）表示計數資料，行χ2檢驗，±s表示計量資料，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時段的VAS 評分比較 兩組術后即刻VAS 評分無顯著差異，術后3 h、6 h、12 h 的VAS評分均呈現出逐漸式降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時段的VAS評分比較（分）

2.2 兩組的關節活動度比較 研究組的肩屈曲、肩外展、肘關節屈曲、腕關節掌屈背伸活動度均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的關節活動度比較（°）

2.3 兩組的并發癥情況比較 對照組的并發癥發生率為22.86%，研究組的并發癥發生率為5.71%，研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的并發癥情況比較 [例（%）]

3 討論

手是人體重要的活動功能器官，由皮膚、神經、肌腱、血管組織等構成[3]。若出現手外傷，不僅會引起嚴重疼痛，還會影響手部外形及活動功能，不利于正常工作生活。臨床對手外傷主要采取皮瓣移植術治療方法，該方法具有操作簡單、風險小、效果好的特點[4]。但術后不同程度的疼痛感，會影響著患者的活動、睡眠及創口愈合。所以，應做好創口腫脹、出血、感染、皮溫變化等的監測，預防不良并發癥。且術后患者患肢需進行長時間的固定制動，使肩關節缺乏自主活動，易引起不同程度的肩關節失用性功能障礙，嚴重影響患者康復。由此可見，對手外傷帶蒂皮瓣術的護理尤顯重要。

常規護理是根據傳統護理流程、針對患者的常見癥狀開展的護理模式，其被動性較強，缺乏護理主動性、層次性，忽略了患者的主體位置。雖然能取得一定護理效果，但與當下多元化的護理需求不相匹配[5]。隨著護理理念的發展，護理模式不斷創新，漸進式護理逐漸受到普及。有學者對手外傷帶蒂皮瓣術患者進行漸進式護理研究顯示，其能有效改善患者的疼痛程度及手部功能恢復情況，提高患者的護理滿意度[6]。本研究結果顯示：兩組術后3 h、6 h、12 h 的疼痛情況有明顯改善，且研究組評分低于對照組；研究組的肩屈曲、肩外展、肘關節屈曲、腕關節掌屈背伸等各項關節活動度均明顯更好；研究組傷口潰爛、傷口感染、血壓不穩、肩關節僵硬、急性肩周炎并發癥發生率僅為5.71%，低于對照組的22.86%。研究結果與前述學者一致。結果說明，漸進式護理對手外傷帶蒂皮瓣術患者有積極的臨床效果。

分析其原因：首先，漸進式護理模式首先對患者開展了病房集中護理模式，配備經培訓后的專業陪護和護理人員進行全天責任制管理及輪班護理，根據患者需要提供護理。并通過以患者為中心的護理原則，對在不同恢復階段的患者給予不同的護理及康復措施，讓患者得到主動性、預見性、層次性的護理干預，以促進創口愈合、肢體功能恢復。其次，漸進式護理更加注重護理細節。通過環境護理、心理護理，有效減少心理應激引起的疼痛及不適。通過體位護理、疼痛護理，減少體位不當引起的血液循環不暢，經轉移注意力、按摩、熱敷等方法以緩解疼痛。并通過密切觀察移植皮瓣、換藥包扎護理、預防感染、血管危象護理、飲食護理等，盡可能地消除潛在隱患，減少及避免并發癥發生。最后，漸進式護理可根據患者的術后不同階段恢復情況進行循序漸進的逐層遞進功能鍛煉，其層次性、針對性更強[7]，能有效緩解患者疼痛感，加速患肢血運及血管重建，促進創口愈合，及早進行功能活動，避免關節失用，使肢體功能得以良好恢復，減少急性肩周炎等并發癥，對維持手部及肩功能有積極作用。

綜上所述，手外傷帶蒂皮瓣術患者接受漸進式護理對疼痛緩解、關節活動度改善、并發癥降低有顯著效果，值得臨床推廣應用。