球囊子宮支架聯(lián)合宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)防治宮腔粘連分離術(shù)后再粘連效果研究

劉國美

臨沂市婦幼保健院婦科，臨沂 276300

我國女性宮腔粘連的發(fā)病率較高，在能引起宮腔粘連的宮腔操作中，91%的宮腔操作與妊娠相關(guān)，如多次人工流產(chǎn)手術(shù)史、流產(chǎn)后清宮史、產(chǎn)后刮宮史等[1-3]。而有高達(dá)40%的多次宮腔內(nèi)手術(shù)史的女性發(fā)生宮腔粘連[4]。有多次宮腔操作史，損傷子宮內(nèi)膜基底層，子宮內(nèi)膜再生障礙，從而發(fā)生宮腔粘連。宮腔粘連患者常表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、腹痛等癥狀，可造成反復(fù)流產(chǎn)、不孕、周期性下腹痛等嚴(yán)重不良后果，嚴(yán)重影響女性健康及生活。

當(dāng)前，宮腔鏡子宮內(nèi)膜粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的主要方法。但即使患者接受手術(shù)后，仍有20%～62.5%的患者發(fā)生再次粘連[5-6]，造成這一個結(jié)果的主要因素在于宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜已經(jīng)受到了嚴(yán)重的破壞，尤其是子宮內(nèi)膜的基底層，基底層一旦再破壞，后續(xù)再恢復(fù)很困難。患者發(fā)生宮腔粘連后，宮腔鏡手術(shù)可恢復(fù)宮腔的正常解剖形態(tài)，但手術(shù)創(chuàng)面分布纖維瘢痕組織，后續(xù)創(chuàng)面需要一定的時間覆蓋新生子宮內(nèi)膜[7]。對于基底層破壞越嚴(yán)重的患者，內(nèi)膜修復(fù)越不好，導(dǎo)致后續(xù)復(fù)粘率越高，尤其是既往宮腔粘連比較嚴(yán)重的女性，術(shù)前粘連越嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生再粘連的概率就越高。

最新的一項薈萃分析研究[8]應(yīng)用了6 個隨機(jī)對照試驗，應(yīng)用了3 種屏障方法預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連，分別為：固體屏障方法，為宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔球囊導(dǎo)管、宮腔球囊支架；半固體屏障，為透明質(zhì)酸、自動膠聯(lián)的透明質(zhì)酸；組織屏障，為宮腔羊膜覆蓋（新鮮的或冷凍的羊膜）。任何一種方法均各有利弊，目前臨床上也迫切需要為患者提供易于接受的、簡單的、安全有效的方法來預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月至2023 年5 月在臨沂市婦幼保健院婦科住院的中重度宮腔鏡粘連患者90 例為研究對象。按患者術(shù)中輔助治療方案的不同分為3 組；對照組25 例、試驗A 組30 例、試驗B 組35 例；其中對照組25 例患者，年齡23～41 歲，平均年齡（27±4.73）歲，孕次1～3 次，病程1～2 年；試驗A 組30 例患者，年齡22～38 歲，平均年齡（26±5.13）歲，孕次1～3 次，病程1～3 年；其中試驗B 組35 例患者，年齡22～37 歲，平均年齡（26±4.86）歲，孕次1～2 次，病程1～3 年；各組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有生育要求女性，宮腔粘連導(dǎo)致女性不孕的唯一原因。②接受宮腔鏡宮腔粘連分離手術(shù)，簽署知情同意書。③AFS 宮腔粘連評分≥5 分。④無生殖道畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的內(nèi)、外科疾病，如高血壓、糖尿病、血栓性疾病、乳腺腫瘤等。②合并如子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉等其他宮腔病變者。③對本研究所應(yīng)用藥物不能耐受者。④合并認(rèn)知障礙者。已詳細(xì)告知患者研究相關(guān)內(nèi)容，且研究是在獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行的。

1.2 方法 對90 例患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜粘連松解術(shù)：于月經(jīng)周期的7～14 d 實施手術(shù)、閉經(jīng)者可隨時進(jìn)行，手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的同一副主任醫(yī)師完成。術(shù)前2 h 舌下含化米索前列醇片，手術(shù)取體位膀胱截石位，腰硬聯(lián)合麻醉，膨?qū)m介質(zhì)為生理氯化鈉溶液（湖南康源制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084580，規(guī)格：3000 ml），膨?qū)m壓力維持在120 mmHg，在宮腔鏡下使用雙極針狀電極聯(lián)合雙極環(huán)狀電極進(jìn)行粘連分離。對照組患者，術(shù)后轉(zhuǎn)入病房觀察；試驗A 組及試驗B 組患者宮腔粘連分離術(shù)完成后于宮腔內(nèi)置入子宮球囊支架1 枚，宮腔球囊注水3～5 ml（不超過5 ml），注意操作時避免球囊注水量過多、宮腔壓力過大導(dǎo)致內(nèi)膜缺血。兩組患者宮腔球囊支架均放置2 周，術(shù)后1 周到門診更換球囊支架；術(shù)后2 周取出球囊支架。宮腔球囊支架取出后，試驗B 組患者行宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)，于患者宮腔內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管，視宮腔大小而定擴(kuò)宮液體量，一般注入生理鹽水4～5 ml，并注意患者主觀疼痛程度，以患者可以承受為宜。試驗B 組患者共行3 次宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)，時間間隔為1 周。所有患者術(shù)后靜脈滴注抗生素24 h，之后改口服抗生素預(yù)防感染，療程5 d，并口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（abbott biologicals B.V，注冊證號H20150345，規(guī)格：雌二醇片2 mg，雌二醇地屈孕酮片2 mg/10 mg），治療3 個周期（口服方法：術(shù)后第1 天起，囑患者每日口服雌二醇片1 片，每日2 次，直至下次月經(jīng)來潮；連續(xù)服用14 d 后，改為每日雌二醇地屈孕酮片1 片，每日2 次，再連續(xù)口服14 d，以28 d 為1 個療程，療程結(jié)束后繼續(xù)下一個療程，不間斷持續(xù)服藥，共治療3 個月）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 月經(jīng)恢復(fù)情況 術(shù)后3 個月評估3 組月經(jīng)改善情況：①術(shù)前術(shù)后月經(jīng)量無明顯變化為無變化。②術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前增多，但未達(dá)到患病前水平，為有所增加。③術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)至患病前水平為恢復(fù)正常。將月經(jīng)量有所增加和恢復(fù)正常定義為有效。

1.3.2 宮腔形態(tài) 術(shù)后3 個月患者做宮腔鏡檢查復(fù)查，行AFS 評分（宮腔粘連AFS 評分表是評判女性子宮粘連嚴(yán)重程度的一種方式，需要根據(jù)檢測者月經(jīng)模式、粘連累及范圍以及粘連類型這幾個因素進(jìn)行評估，總分為1～4 分為輕度粘連，5～8 分為中度粘連，而若評分在9～12 分則為重度粘連）。AFS 得分低于1 分形態(tài)正常、1～3 分基本正常、4 分以上再次粘連。形態(tài)正常及基本正常患者記為治療有效，再次粘連為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療后3 個月后月經(jīng)改善情況及治療后3 個月再粘連發(fā)生情況等計數(shù)資料用例、率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療后3 個月月經(jīng)改善情況對比 治療后，通過電話回訪、門診病歷調(diào)取及微信隨訪等形式，記錄3 組患者術(shù)后3 個月月經(jīng)改善情況。治療后，試驗B 組有效率高于對照組和試驗A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療后3個月月經(jīng)改善情況對比 [例（%）]

2.2 3 組患者治療后3 個月再粘連發(fā)生情況對比 治療后3 組患者3 個月后做宮腔鏡檢查，宮腔形態(tài)對照組形態(tài)正常與基本正常共有16 例，試驗A 組25 例，試驗B 組33 例，再次粘連對照組9 例、試驗A 組5 例、試驗B 組2 例。接受各自治療方案治療后，試驗B組宮腔形態(tài)恢復(fù)效果最好，再次粘連發(fā)生率最低，其次是試驗A 組，對照組宮腔形態(tài)恢復(fù)效果最差，再次粘連發(fā)生率最高。宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者治療后3個月再粘連發(fā)生情況對比 [例（%）]

3 討論

宮腔粘連是導(dǎo)致育齡女性不孕的重要原因，嚴(yán)重影響女性身心健康。目前，宮腔鏡子宮內(nèi)膜粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的有效方法，但術(shù)后再粘連發(fā)生率較高。研究顯示，中重度宮腔粘連的患者手術(shù)后有高達(dá)62.5%的患者再次發(fā)生粘連，而術(shù)后的妊娠率為22%～33%[9]，因此宮腔粘連術(shù)后再粘連的防治是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，也是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

宮腔鏡粘連手術(shù)方式常分為電分離和機(jī)械分離，電分離應(yīng)用電切的方式分離宮腔粘連，具有分離徹底、分離速度快、縮短手術(shù)時間、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，但也不排除電能量對內(nèi)膜的損傷[10]，因此分離手術(shù)后采取防粘連的措施至關(guān)重要。宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用性激素促內(nèi)膜修復(fù)是眾多婦產(chǎn)科專家達(dá)成的一致共識。宮腔粘連患者內(nèi)膜瘢痕化，多數(shù)患者宮腔致密肌性粘連，手術(shù)后需口服激素類藥物促內(nèi)膜生長，促創(chuàng)面修復(fù)。但中重度宮腔粘連的患者內(nèi)膜基底層受損，內(nèi)膜再生需要時間，常在術(shù)后早期因各種原因形成疏松粘連，如得不到及時處理，隨著時間的推移，疏松粘連帶逐漸機(jī)化，粘連致密，造成再次粘連發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對照組3 個月后有9 例患者再次發(fā)生宮腔粘連，宮腔粘連術(shù)后再粘連率高達(dá)36.00%，均較試驗A 組和試驗B 組增高，說明宮腔粘連術(shù)后單純應(yīng)用性激素修復(fù)內(nèi)膜不能有效預(yù)防再粘連的發(fā)生。

對于預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的措施，臨床醫(yī)師也做過多種嘗試。最初是在宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)放置節(jié)育器，然而宮腔內(nèi)金屬節(jié)育器本身能引發(fā)炎性反應(yīng)，節(jié)育器的置入本身是宮腔操作，一定程度上增加再粘連風(fēng)險。近年來，三腔二囊的宮腔球囊支架越來越多的應(yīng)用于宮腔粘連術(shù)后。三腔二囊宮腔球囊支架注水后為倒三角形，與正常宮腔的形態(tài)更加貼合，對宮角、宮底及宮腔下段側(cè)壁有很有利的支撐作用，不僅可預(yù)防術(shù)后出血，而且可以使子宮內(nèi)膜沿球囊表面增殖、修復(fù)。相對于傳統(tǒng)的自制尿管球囊，三腔二囊的宮腔球囊支架能降低對宮腔的和內(nèi)膜壓迫，從而減少因組織缺血致內(nèi)膜壞死的情況發(fā)生[11]。并且各種防粘連的藥物可通過球囊管置入宮腔，涂抹覆蓋于宮腔表面，能減低再粘連發(fā)生率[12-13]。但是目前對于宮腔球囊支架放置的時間長短目前尚無定論。本研究依據(jù)術(shù)中宮腔粘連程度及粘連范圍覺得球囊放置時間，一般為1～2 周，該研究選取的病例患者均放置球囊2 周。有研究者指出[14]，宮腔球囊支架放置的時間最長不超過1 個月，長時間宮腔放置球囊增加宮腔感染概率。本研究結(jié)果顯示，試驗A 組和試驗B組術(shù)后宮腔粘連再發(fā)生率均較對照組低，說明術(shù)后宮腔球囊放置可降低宮腔粘連術(shù)后再粘連發(fā)生率。

近期有研究表明[8]，宮腔鏡宮腔粘連術(shù)后早期（2個月內(nèi)）進(jìn)行宮腔鏡二次檢查術(shù)可改善宮腔粘連預(yù)后，提高妊娠率。但宮腔鏡二次檢查對于不能耐受疼痛的患者需麻醉下進(jìn)行，無形中增加了患者的創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)。因此需求一種創(chuàng)傷小，患者接受度高的預(yù)防術(shù)后再粘連方法顯得尤為重要。宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)可以在球囊子宮支架取出后，在此階段內(nèi)分離早期形成的疏松粘連帶，達(dá)到有效擴(kuò)大干預(yù)面積的作用，為子宮內(nèi)膜的修復(fù)提供更長的時間，因此術(shù)后能更好的改善宮腔粘連的情況，促進(jìn)宮腔形態(tài)的恢復(fù)，月經(jīng)改善效果也更好，有效降低再粘連率[8-10]。相對于有創(chuàng)檢查，術(shù)后宮腔球囊擴(kuò)張，無需麻醉，操作方法簡單，在門診可完成，成本低，患者接受度也高，隨診率較高。本研究結(jié)果顯示，試驗B 組較試驗A 組宮腔粘連術(shù)后再粘連發(fā)生率低，說明宮腔球囊支架取出后預(yù)防再粘連的措施也很重要。

本次研究利用球囊子宮支架聯(lián)合宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)防治宮腔粘連分離術(shù)后再粘連，采取傳統(tǒng)防治的對照組，月經(jīng)改善情況最差，宮腔形態(tài)恢復(fù)最差，再次粘連情況最嚴(yán)重，采取單一球囊子宮支架作為防治手段的試驗A 組對比對照組防治效果顯著（P＜0.05），月經(jīng)改善情況較好，宮腔形態(tài)改善比對照組好，再次粘連情況得到極大改善；采用球囊子宮支架聯(lián)合宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)作為防治措施的試驗B 組所取得防治效果最好，月經(jīng)改善情況最明顯，宮腔形態(tài)改善最好，再次粘連情況有2 例。造成這一差異的原因，在于試驗B 組患者在球囊子宮支架取出后，行宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張時，能夠有效分離子宮前后壁及左右側(cè)壁纖維粘連，起到鈍性分離粘連的作用，恢復(fù)子宮形態(tài)，進(jìn)一步防止宮腔再次粘連。球囊子宮支架聯(lián)合宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)防治宮腔粘連分離術(shù)后再粘連防治效果好，值得臨床推薦使用。